艾滋病识别与应急处理

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,1,艾滋病的识别与应急处理,2,2024/10/15,2,2,首都医科大学附属北京佑安医院,Beijing Youan Hospital,Capital Medical University,感染科,爱心家园,3,2024/10/15,3,艾滋病,-,人类历史的一场灾难,4,摘 要,-,艾滋病,自从上世纪,80,年代被发现并认识以来，由于它的迅速蔓延已不再陌生,绝大多数非专科工作者，在及早地识别、正确地对待、正规地处理等方面仍存在相当的差异,增加了患者的经济负担，延误了诊断和治疗,5,面对艾滋病,艾滋病已打破,“,世纪瘟疫,”,、,“,超级癌症,”,的观念，成为一种明确传播途径、可预防、可治性疾病,经过科学的防治，绝大多数患者可恢复到近乎常人的细胞免疫功能及呈现明显的病毒抑制状态，延长生命，减低传染性，改善生活质量,6,面对艾滋病,尚无安全有效的疫苗，预防工作任重而道远,近年来主要传播途径的变迁和多重性的日趋增多,HIV,重组亚型的出现逐步增加,HIV-1B,毒株是亚洲流行的,HIV-1,三大主要毒株之一，也是我国的主要流行株。其变异株及与其他,HIV-1,亚型毒株结合，催生了多种亚型、重组亚型,预防艾滋病需要全社会的参与,7,面对艾滋病,艾滋病的治疗历经,5,个阶段,HAART,有显著疗效,我国的,“,四免一关怀,”,政策为艾滋病的防治提供了有力的保障,艾滋病,艾滋病,全称获得性免疫缺陷综合征（,acquired immunodeficiency syndrome,，,AIDS,），由人免疫缺陷病毒（,HIV,）感染引起，导致感染者免疫功能部份或完全丧失，,CD4,+,T,淋巴细胞数目减少，继而发生各种机会性感染、肿瘤等,1981,年发现，,1982,年正式命名，我国法定乙类传染病，经典的性传播疾病之一,8,HIV,感染后临床分期,急性感染期,HIV,在体内播散,原发,HIV,感染,血清转换,无症状感染期,艾滋病前期,艾滋病期（终末期）,2024/10/15,9,HIV,在体内的播散,2024/10/15,10,原发性,HIV,感染期,-,急性逆转录病毒综合征期,通常发生在接触病毒,1,周到,10,天,约,50%,感染者出现临床症状,临床症状轻微而短暂，呈自限性,症状严重且持续时间长与病程进展较快相关,2024/10/15,11,原发,HIV,感染,实验室检查,病毒大量繁殖，高病毒载量，,10,5,10,8,copies/ml,高,P24,抗原血症,2-4ws,抗,HIV,(-),CD4+T,细胞可减少，,CD8+T,往往增加,白细胞总数正常或减少,转氨酶一过性升高,2024/10/15,12,血清转换期（窗口期）,概念,当机体被感染后，从,HIV,感染到血清,HIV,抗体转阳的时间段,相关因素,感染途径,输血,2-8ws,性传播,8-12ws,试剂的敏感性,95%,的感染者在,8ws,之内发生阳转,2024/10/15,13,无症状,HIV,感染期,实验室特点,CD4+T,细胞进行减少,淋巴结中高浓度病毒,血中病毒载量再次逐渐升高,2024/10/15,15,无症状期,临床特点,无症状,可以有持续性淋巴结肿大（,PGL,）,除腹股沟部位外,二个或以上的淋巴结肿大,直径超过,1,厘米，无压痛，无粘连,持续时间,3,个月以上,除外其它病因,轻微的机会性感染,2024/10/15,16,2024/10/15,17,艾滋病期,诊断标准,出现艾滋病指征性疾病之一或以上者,CD4+T,细胞计数,200,个,/,l,此期具有三个基本特点,严重的细胞免疫缺陷,发生各种致命性机会性感染,发生各种恶性肿瘤,2024/10/15,18,19,临床及早识别,艾滋病不容忽视,目前中国艾滋病波及近,90%,的县市区，约,80,万,约,44,万人自己并不知晓,相当一部分人种种原因不愿意主动说出,各个岗位医生都会遇到艾滋病,20,临床及早识别,-,仔细问诊 发现线索,重视流行病学史及既往史,仔细询问，有血制品应用史、多性伴侣、男性同性恋、有性病史、静脉药隐、体部纹绣、伴侣死因不明、曾经或现患结核病、带状疱疹者等，均建议检测,HIV,抗体,小儿要注意是否有免疫缺陷的表现，如反复肺炎、营养不良、发育迟缓等，还要询问父母的流行病学史、既往史,云南、广西、河南、四川、新疆和广东分别为我国排在前六位的省，大约囊括了全国总病例数约的,80%,，来自这些省份的群体尤其要重视,21,CD4+,计数简单、实用、有价值,HIV,感染后，,CD4,+,计数以每年,50-100cell/ul,的速度递减,OI,出现的时间与机体免疫水平有关,CD4,+,计数,350cell/ul,时常常会出现各种,OIs,CD4,+,计数,350cell/ul,时，肺部的疾患除普通肺炎外还要考虑肺结核，多数结核症状比较典型,CD4,+,细胞,350cell/ul,时，发热首先考虑伴或不伴有肺内结核的播散性结核病，结核症状多不典型,23,CD4,+,计数简单、实用、有价值,CD4,+,细胞,200cell/ul,时，发热尤其是伴有肺炎、甚至呼吸困难的发热，首先考虑,PCP,不明原因记忆力减退、痴呆、构音困难、偏瘫、头痛且,CD4,+,细胞,100cell/ul,者，首先要除外弓形体脑病,无痛性慢性腹泻，首先排查隐孢子虫感染,发热伴剧烈头痛或视力进行减退、复视甚至失明者，多数,CD4,+,细胞,50cell/ul,，尽快明确隐球菌病,24,一些迹象有助于早期诊断,重视皮肤粘膜的改变，卡波济氏肉瘤更要警惕,皮肤粘膜是,HIV/AIDS,主要受损部位之一，可充当早期识别标志,肛周单纯疱疹,手、足、长胡须处出现新生疣,甲癣,腋窝等部位毛囊炎,严重的脂溢性皮炎,皮肤粗糙、干燥，甚至突然出现类似于老人的皮肤,反复或持续出现的湿疹样皮疹等,25,一些迹象有助于早期诊断,发热,、,消瘦,、,腹泻,“三联征”要当心,反复出现是艾滋病患者最常见的临床表现,常为原因不明的不规则热，抗菌素治疗无效,体重下降甚至达原体重的,10%,以上,腹泻常呈慢性迁延性质,26,一些迹象有助于早期诊断,淋巴结肿大不容忽视,HIV/AIDS,发生淋巴结肿大比例约为,55,100,不明原因全身淋巴结肿大时，有可能与,HIV,感染有关,多见于颈后、颌下或腋下，甚至纵隔、腹腔等深部,PGL,OIs,即使诊断淋巴瘤，仍需排查,HIV,感染,27,一些迹象有助于早期诊断,危险信号,-,口腔症状,艾滋病期前,1-4,年内多数感染者会出现口腔症状,口腔念珠菌病,-,艾滋病前期表现，免疫抑制先兆,毛状白斑,-,几乎仅见于,HIV/AIDS,，与口腔念珠菌病常作为艾滋病的预测性指标,牙根炎、牙根溃疡、牙根坏死以及牙齿松动等牙周病变，多同时伴有牙根出血、疼痛和恶臭等,上腭、牙根或颊粘膜处出现单个或多个红色、淡蓝色、紫色斑块或肿块，伴或不伴有溃疡，格外警惕,KS,，尤其是男性同性恋者,28,一些迹象有助于早期诊断,CNS,症状诊断要谨慎,神经精神症状被公认为是,HIV/AIDS,常见临床表现及致死原因，也往往提示已进入艾滋病期,20,40%,临床患者有神经性疾病表现，尸检中高达,70-80%,CNS,症状常与各种,OIs,并存，较常见的是亚急性脑炎,原因不明、无明显炎症反应的非特异性白质变性及弥散性脑病变、条件致病菌所诱发的脑炎或脑膜脑炎要警惕,HIV/AIDS,29,一些迹象有助于早期诊断,不明原因的、难治性间质性肺炎,尤其是伴有进行性呼吸困难或气胸,常是,PCP,的主要表现,是艾滋患者最常见的肺部疾患，也常是其特征性改变,-,内酰胺及喹诺酮类抗生素无效,罕有对复方新诺明耐药者,30,如何确诊,HIV/AIDS,WHO,和我国卫生部推荐使用血清学抗体检测,目前筛查的方法包括酶联免疫吸附法、凝集法和层析法,可对血液、唾液和尿液标本进行常规或快速检测,特异性、敏感性血液最高，现阶段仍是筛查和确诊唯一标准,31,如何确诊,HIV/AIDS,多采用,ELISA,法筛查，,HIV-1/2,混合型试剂，必须用,WB,法确认,初筛阳性时，必须将同一份和再一份标本同时送检确证,阴性,阳性,可疑,32,应急处理指导,ART,是目前唯一有效的方法，但对,HIV-2,型疗效不肯定，,HIV-1,型,O,组对,NNRIT,原发耐药,确诊,HIV/AIDS,后，,ART,并非当务之急,面对正在,ART,的就诊者，切忌轻易停药,开始其他药物治疗需注意和,ARV,的相互作用,33,应急处理指导,CD4,+,200cell/ul,者，予,SMZ/TMP 2,#,Qd,一级预防,PCP,诊断性治疗,SMZ/TMP 1,#,/4kg,（最多不超过,12,#,）分三次口服,Pao,2,60mmHg,时，诊为重症，需加用强的松,治疗,5,天发热无改善，多合并其他原因或除外,PCP,SMZ/TMP,还可治疗弓形体病及隐孢子虫肠道感染,合并结核病的,HIV/AIDS,以治疗结核病为主，疗程适当延长,成人及青少年开始,ART,的时机,急性期,艾滋病期,无症状期,CD4,+,350cell/L,时建议治疗,350/L,CD4+10,5,copy/ml,CD4,+,T,每年降低,100/L,伴心血管疾病高风险者,合并活动性,HBV,感染者和,HIV,相关肾脏疾病、妊娠患者,单阳家庭阳性者,。,34,现有的,ART,药物,目前国际上已注册上市,6,类,包括,25,种单药和,5,种复合制剂,进入抑制剂（,2,类，融合抑制剂,-gp41,类似物、,CCR5,拮抗剂）,逆转录酶抑制剂,（,2,类，核苷类及非核苷类逆转录酶抑制剂）,蛋白酶抑制剂,整合酶抑制剂,我国现有,4,类药物,35,初始治疗方案选择,以,NNRTI,为基础的治疗方案,2NRTIs+1NNRTI,以,PI,为基础的治疗方案,2NRTIs+1PI,以,INSTI,为基础的治疗方案,2NRTIs+,拉替拉韦钾（,RAL,）,以,CCR5,拮抗剂为基础的治疗方案,2NRTIs+MVC,36,初始治疗方案选择,两种,NRTIs,称为治疗方案中的骨干药物,其中必定要包括,3TC,或者,FTC,我国,目前,以,TDF+3TC+EFV,或者,LPV/r,为首选方案,AZT+3TC+EFV/NVP,等为次选药物,37,特殊人群的治疗,-,艾滋病合并结核病,避免同时开始,ART,和抗结核治疗,目前倾向于在抗结核治疗,2,周后尽早,ART,过早开始患者,IRIS,的发生率可能较高,太晚,开始,患者病死率可能升高,CD4,+,500,个,/L,也应在,8,周内开始,38,特殊人群的治疗,-,艾滋病合并结核病,治疗,期间,注意药物不良反应及药物间相互作用,艾滋病合并结核病患者推荐的一线抗病毒治疗方案是,AZT(TDF)+3TC(FTC)+EFV,利福布汀代替利福平,时,也可选择含,PI,的方案,以治疗结核病为主，选择优化的,ART,方案,39,HIV/HBV,感染,ART,方案中应至少含,2,种亦对,HBV,抑制的药物,推荐,3TC+TDF,需抗,HBV,而暂不需抗,HIV,时，选择对,HIV,无活性的药物,当,3TC,耐药或其他原因不能用时，可选择,ETV+,对,HIV,有充分活性的,ART,方案,当,TDF,耐药或其他原因不能用时，可选择,ADV,或聚乙二醇,干扰素,+,含,3TC(FTC),的,ART,方案,40,HIV/HBV,感染,治疗过程中监测肝功能的变化，仔细鉴别肝功异常的原因,41,HIV/HCV,感染,ART,方案中选择肝脏毒性小的药物,HCVRNA,阳性时应避免含有肝损伤的方案,HIV/HCV,感染均应,开始,ART,CD4,+,500,个,/L,完成,HCV,治疗,后再开始,ART,CD4,+,200,个,/L,先,ART,，免疫功能恢复后再抗,HCV,CD4,+,200,500,个,/L,时，可以同时,开始,42,HIV/HCV,感染,注意药物