冠脉外科诊疗流程及思路课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,冠脉外科诊疗流程及思路,张亚飞,冠脉外科半年工作量,术前篇,门诊：决定是否具有手术指征或经内科调整后有手术指征,预约住院（,床位限制，分床，竞争加快周转,）,病史：明确有无心梗及历史对比（不稳定性心绞痛和心肌梗死的鉴别：症状、心电图、肌钙蛋白）；合并症：慢阻肺、脑梗、肝肾功能、动脉粥样硬化,查体：合并瓣膜病，评估合并疾病轻重，决定是否同期体外做,病历：规范、及时、详细,术前篇,术前检验：三大常规、生化、凝血五项,/,七项（,CPB,）、血型、免疫、糖化血红蛋白、肌钙蛋白、甲状腺功能、血沉、抗,O,、,CRP,、,CYP2C19,基因型检测,。动脉血气分析。术前备血时急查血常规。,术前检查：冠造、超声、胸片、心电图（室壁瘤加做,24,小时动态心电图）、颅脑,CT,、胸部,CT,（,65,岁、体外）、颈动脉、乳内动脉、股动脉（异常时加做双髂动脉）、双下肢深浅静脉、肝胆胰脾肾超声、肺功能。必要时加做左锁骨下动脉超声。,特殊：心脏磁共振（区分急性,/,陈旧性心梗）、核素扫描（判定心肌缺血程度）、,PET-CT(,低,EF,值，存活心肌，搭桥预后,),；颅脑,CTA,或,MRA,（有脑梗或颈,A,异常时加做）；冠脉,CTA,（,SBE,等无法冠造）,术前篇,术前基础用药：短效抗血小板药（,低分子肝素，术前晚停用,）、减慢心率（,倍他乐克,）、扩冠（,硝酸酯类,）、降脂药（,不用，肝功能影响,）、,营养心肌（,极化液：,5%GS250ml+KCL5ml+RI4U,；心功能差者特殊极化液：,10%GS250ml+50%GS40ml+KCL5ml+RI12U,）、补充电解质,。雾化吸入、通便。,术前其他用药：抗高血压（,ACEI,和,ARB,，心功能差或转机患者尽量不用,CCB,）、控制血糖（,口服药、胰岛素,）。,术前准备：雾化吸入及呼吸功能训练。口臭、口腔疾患用口泰漱口。,术前篇,手术指征：,左主干或相当于左主干病变,三支病变，两支病变（其中一支为前降支，心肌缺血明显）,频发心绞痛,其他心脏手术合并临界病变以上,低危：冠脉,1.5mm,，,EF50%,，无心梗及伴发疾病,中危：冠脉,1-1.5mm,，,EF40-50%,高危：冠脉,1mm,，,EF,低于,40%,，心梗，室壁瘤,相对禁忌症：,血管条件差,+,心功能差,全身动脉粥样硬化严重狭窄,多脏器功能不全,对于冠脉搭桥高危病人、不适合行搭桥手术者，可考虑药物、支架、心脏移植（,35w+3w/y,）、人工心脏,术前篇,详细研读,CAG,，确定手术策略级备用方案,常规,OPCABG,顺序：桥血管准备（,LIMA,、,SVG,）。,1.,近端吻合口，,LIMA/SVG-LAD,，,RIMA-Y/SVG-Dg-OM-PDA,。吻合一支开放一支。,2.,传统方式先做远端吻合口，再行近端吻合口。,搭桥靶血管选择策略：近端狭窄程度、靶血管粗细、供血区域、充盈快慢等；,PDA,选在靠近房室沟近端,，血管更粗；位于房室沟附近能减少压迫，提高远期通畅率,术前心绞痛频发、左主干,+,右冠闭塞、心功能差、冠脉缺血严重者，术前留置,IABP,鞘管或放置,IABP,血流动力学不稳定使用,CPB,术前篇,术前篇,手术策略,双乳内桥及全动脉搭桥：无静脉桥血管（大隐静脉曲张或剥脱者）；年轻患者（,60,岁）；近端狭窄明显，远端血管通畅，临界病变有竞争血流者不适合；搭桥数量不多；如行,LIMA-Y,桥，,LIMA,血流量要够用。,全静脉桥：乳内动脉桥不能用（锁骨下动脉狭窄）；年龄,70y,；急诊或附加搭桥；临界病变搭桥（竞争血流）；心功能不好,临界病变，尤其右冠，搭桥趋于积极（冠造低估临界病变），降低围术期风险，尤其转机患者,。,术前篇,手术策略,内膜剥脱：粥样硬化明显或侧壁斑块无法进针，管腔细，但需要搭桥的靶血管,静脉动脉化：心中静脉回心端结扎后搭桥，侧侧吻合能起到限流，远端缝闭死腔，从心肌窦向冠脉供血。用于优势冠脉严重病变，无可搭桥的靶血管，但仍需血运重建的，以右冠多见，需要做支撑装置。但对于小右冠，有侧枝或,PLA,已搭桥的，不建议做，容易造成竞争血流。,复杂右冠搭桥策略选择：,PDA,搭桥,内膜剥脱,心中静脉动脉化。,术前篇,手术策略,合并二尖瓣、主动脉瓣轻中度关闭不全，如心脏不大，多采用非体外二尖瓣、主动脉瓣成形，对于心功能差者，术前应用极化液。对于心脏增大，瓣膜明显增厚脱垂的,CPB,做。,急性心梗：,V1-V2Q,波等一月；,V3,及广泛前壁等三月；侧壁和下壁心梗等一月,脑梗,4-6,月后手术。,70%,以上有症状颈动脉狭窄同期手术或分期手术。,术前篇,先心病、瓣膜病合并冠心病：,方案,1,：,CPB,前,Mark,靶血管，,CPB,，缝合桥血管远端吻合口，桥灌,+,逆灌，先心修复、瓣膜修复,/,置换，前降支搭桥,+,缝合近端吻合口。,方案,2,：,OPCABG,，,CPB,，先心修复、瓣膜修复,/,置换。,减少心脏阻断时间,，可能得益于心肌保护。,杂交技术（,Hybrid,）：,LIMA-LAD,，余血管不合适搭桥。如升主严重钙化等。,关于微创：掌握,MIDCABG,后经胸可做多支病变，需特殊器械，循序渐进，确保安全和效果前提下行微创。包括胸骨下段、左胸小切口，但技术难度高，远期通畅率稍差，推广普及相对难。,术前篇,科室大查房，制定策略,特殊患者病例讨论,术前谈话：风险,手术安心险,费用,术中篇,穿手术衣消毒铺巾（全身）,取乳内动脉：开胸，打开心包，分离胸内筋膜，距离乳内静脉,5mm,电刀带蒂取乳内动脉，侧枝钛夹。罂粟碱,or,米力农。骨骼化乳内动脉易损伤，需超声刀或小电凝。,取大隐静脉：完全切开,VS,腔镜。结扎,+,钛夹。对于离断小侧枝及局部渗血,7-0,荷包缝合后钛夹。,No touch,理念。反复检查。,心包切开至左右心膈角膈肌、,升主动脉右侧心包,、左侧胸腺与左胸膜之间（乳内动脉间隙）、左侧悬吊心包两针（,右侧不悬吊,）,心脏冠脉暴露：心包腔斜窦垫纱布、体位（,头低,+,右倾,）,术中篇,大隐静脉近端吻合,6-0/7-0,：有脑梗、升主动脉有斑块或扩张的用近端吻合器，其他用阻断钳，升主动脉两侧适当分离，,右侧垫纱布,，有助升主动脉固定，钳夹或开放时控制性降压（,90-100mmHg,）,缝合顺序及宽度：顺时针缝合，大隐静脉宽度与主动脉壁厚度一致（内膜对内膜）,注意桥方向及位置：前降支静脉桥与升主约呈,30,度；序贯桥与升主呈,45,度。根据下一个靶血管吻合位置调整近端口或上一远端口位置和方向。,术中篇,LIMA,、,Dg,缝合,8-0,：顺时针缝合，,LIMA,桥局部缝线固定,OM,、,PLA,、,PDA,缝合,8-0,。,注意方向，避免扭曲及桥血管紧张,关于冠脉支撑装置：,心包内裹毡片,，,PDA,右侧,1.5cm,，纵行平行于冠脉，减少膈肌对血管桥的压迫。用于心脏过大的、冠脉偏细的、大隐与冠脉不匹配侧侧吻合的、静脉偏细的、心中静脉动脉化、行,PDA,内膜剥脱术的病例。,术中篇,间断利多卡因,+,硝酸甘油（,100mg,利多,+1mg,硝甘）喷洒心脏表面。,术中止血：吻合口开放、排气、打结，提起牵拉检查，如出血褥式缝合或单针间断。,乳内动脉钛夹夹闭,。静脉桥血管全部双扎。创面结扎,+,电凝。,常规缝起搏导线，尤其是心律失常者、右冠剥脱、右冠无法搭桥或流量差的。,关胸：放置引流管时避免侧孔离桥血管过近，引起桥血管损伤出血，可局部轻松固定一针心包于钢丝，将纵膈引流管隔与右侧。双道钢丝。间断缝合皮下和肌肉。,术后篇,术后,6h,引流不多可给予肝素抗凝，能口服后更换为双抗（阿司匹林,+,波立维,/,替格瑞洛）。,充分补充容量：,CVP10-12mmHg,。晶体,+,胶体，胶体为主。,心功能：血管活性药（多巴胺、爱倍、去甲肾上腺素、垂体后叶素等）、,IABP,、床旁心脏超声、胸片,术后第,1,天循环呼吸平稳，引流不多，脱机拔管。,术后篇,带动脉回病房。每天查血常规、肝肾功能、肌钙蛋白；查动脉血气分析、电解质,2-3,次。,心电监护：,HR,、心律、,BP,、,CVP,、引流量，尿量，肢体温度及湿度、肺部听诊情况、精神、食欲。,术后补充容量及营养（脂肪乳、氨基酸、白蛋白）、补充电解质（,k,+,、,Mg,+,）、纠酸、补铁、化痰、抗感染、,止吐,。抗凝、扩冠、减慢心率、调脂、,通便,、控制血压血糖。,围术期常用药物。,心肺功能维护：强心利尿扩血管。血管活动药物渐减，呼吸功能锻炼。,适度康复运动，加强饮食营养（高蛋白、维生素）,拔引流管标准：,1.,量小于,200ml,；,2.,颜色浅。,切口换药：避免出血、脂肪液化，及时发现，纱布渗透及时更换,术后篇,（并发症预防）,升主动脉夹层：插管损伤，严密止血，及时发现。预后差。,围术期心肌梗死及心律失常：症状、心电图、肌钙。药物、容量、,IABP,。,心律失常：房颤，室颤。,重在预防。,补充血容量及电解质，必要时应用抗心律失常药物。,围术期脑梗：可考虑全静脉桥，不用鱼精蛋白，更加彻底止血，不用乳内动脉，止血相对容易。围术期注意维持良好血压及脑灌注。,术后篇（并发症预防）,二次开胸止血：三类：,1.,小静脉及创面慢渗，造成引流量多；,2.,桥血管及吻合口活动性出血，造成二次开胸，延迟有可能造成缺血缺氧性脑病；,3.,延迟心包腔积液，症状不典型，容易丧失救治机会。,措施如下：乳内动脉钛夹止血、静脉桥分支双扎、乳内血管床、心膈角脂肪、膈肌、剑突部位小血管、穿钢丝部位均严密止血。及时复查胸片及超声。,胸骨哆开：避免在糖尿病病人使用双乳内，固定胸骨张力均等，间断缝合，避免过紧影响血运，术后加强营养支持。专业清创缝合。,胸腔穿刺：对于出血、气胸、感染的控制。预防活动性出血造成的低血容量性休克。,术后篇,出院标准：术后,5-8d,，切口愈合良好，血常规、生化、心肌酶肌钙、彩超胸片基本正常，心肺功能等良好。,抗血小板药物,应用：对于血管条件差、内膜剥脱等高缺血风险患者，术后持续双抗，抗凝阿司匹林,+,替格瑞洛或波立维；其他患者应用时间至少一年。双抗患者根据指南推荐应用质子泵抑制剂（,PPI,），如奥美拉唑。特殊类型：换瓣,/,瓣膜成形合并搭桥合并房颤，华法林,+,双抗。,减慢心率、降脂,、扩冠药物建议终生服用。,合并高血压,（,ACEI,和,ARB,）,、糖尿病、高血脂等终生用药。,出院用药及注意事项,出院及随访,3,月复查：血常规、生化、糖化血红蛋白、血小板聚集率、超声、胸片、心电图,每年定期复查：必要时复查,CTA,，有严重心绞痛复查冠造,定期复查肝功能,