危重病人病情观察要点

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,危重病人病情,观察要点,绵阳市八医院 邱莲花,1,一、病情观察的概念及意义,二、,病情观察的基本方法,三,、危重病人病情,观察,的主要内容,学习目录,2,一、病情观察的概念和意义,病情观察：,即护理人员在工作中积极启动,视、听、,嗅、触,等感觉器官及,辅助工具,来获得有关病人,及其情境的信息过程。,3,一、病情观察的概念和意义,4,及时发现病情变化,为,治疗护理提供科学,依据,病情观察的意义,一、病情观察的概念和意义,5,视诊：营养、意识,体位、姿势,触诊：包块,叩诊：心肺腹,听诊：心肺腹,嗅,诊,：特殊气味,（一）直接观察法,二,、,病情观察的基本方法,（二）间接观察法,通过与医生、家属的交流及相关实验室、仪器设备的检查获得疾病信息。,6,二,、,病情观察的基本方法,三,、危重病人病情观察要点,（一）一般情况的观察,（二）特殊系统的观察,（三）各管路的观察,7,8,1.,面容,与,表情,（,1,）急性病容：急性感染性疾病,（,2,）慢性病容：恶性肿瘤、肝硬化、严重结核,（,3,）肝病面容,（,4,）肾病面容,（,5,）二尖瓣面容：风湿性心脏病二尖瓣狭窄,（,6,）苦笑面容：破伤风,（一,）一般,情况的观察,2.,体位,被动体位：极度衰竭或意识丧失者,强迫体位：,强迫仰卧位,：急性腹膜炎,强迫侧卧位：胸膜炎或胸腔积液,强迫坐位：心肺功能不全者,辗转体位：胆石症、肾绞痛,角弓反张位：破伤风及小儿脑炎,（一,）一般,情况的观察,3.,皮肤与粘膜,（,1,）颜色,苍白：休克、虚脱,发红：发热性疾病或,CO,中毒,发绀：心肺疾病、亚硝酸盐中毒,黄染：黄疸：恶性贫血或溶血，病毒性肝炎、肝癌,白斑：癌前病变,11,（,一,）一般,情况的观察,3.,皮肤与粘膜,（,2,）皮下出血,瘀点：出血斑点直径,5mm,血肿：片状出血伴皮肤隆起,（一）一般情况的观察,3.,皮肤与粘膜,（,3,）水肿,轻度：仅发生于眼睑、胫骨前,及踝部皮下组织,中度：全身疏松组织均有水肿,重度：低垂部位皮肤紧张发亮,甚至有体液渗出,（一）一般情况的观察,14,1,、神经系统的观察,(1,）意识,（二）特殊系统的观察,15,（,2,）瞳孔,的观察,（二）特殊系统的观察,正常瞳孔直径,25mm,，两侧等大等圆，遇光收缩，昏暗处扩大。,对光反应消失：病情危重或深昏迷,1,、神经系统的观察,16,双侧瞳孔缩小：有机磷、吗啡等中毒；,双侧瞳孔散大：阿托品中毒等；,单侧瞳孔缩小：同侧小脑幕裂孔疝的初期；,单侧瞳孔散大：同侧小脑幕裂孔疝的进展期；,（二）特殊系统的观察,（,2,）瞳孔,的观察,1,、神经系统的观察,17,2.,循环系统,的观察,(1),心率（,heart rate,）：成人,60-100,次,/,分。,窦性心率,60,次,/,分，异常可见于颅内压增高、洋地黄中毒等。,HR,100,次,/,分，异常见于发热、甲亢、休克、低氧血症。,（二）特殊系统的观察,18,2.,循环系统,的观察,(2),心律（,rhythm of the heart,）：,为心脏跳动的节律，正常人心律规则，最常见的心律失常是心房颤动,和期前收缩,。,心电图表现如下：,（二）特殊系统的观察,19,正常心电图,20,心律失常,房颤、早搏、心动过缓、心动过速,正常。,21,2.,循环系统,的观察,(3,）脉搏：,节律异常,脉搏短绌：,常见于心房纤颤。,记录方式为心率,/,脉率,如,110,次,/82,次,/,分钟,（二）特殊系统的观察,22,2.,循环系统,的观察,(4,）血压,影响血压增高干扰因素,气道受阻,尿潴留而导致的膀胱内压上升,兴奋、呕吐、剧烈活动、进食后、用力排便,体位变换,部位：右上肢左上肢,10,20mmHg,，下肢上肢,20,40mmHg,。,“四定”很重要！,（二）特殊系统的观察,23,2.,循环系统,的观察,(5),中心静脉压,/CVP,：是反映循环血量及右心功能的重要指标。,CVP,正常值512,cmH,2,0,。,（,1,）,CVP15-20cmH,2,0,提示右心功能不良或血容量超负荷。,（二）特殊系统的观察,24,3.,呼吸系统,的观察,(1,）深度异常,深度呼吸是一种深而大的呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒。,浅快呼吸是一种浅表而不规则的呼吸，见于呼吸肌麻痹、濒死的病人。,（二）特殊系统的观察,25,3.,呼吸系统,的观察,(2,）频率异常,呼吸过快：,24,次,/,分，见于发热、疼痛、甲亢等,呼吸过缓：,12,次,/,分，见于颅内高压、巴比妥类药物中毒等,（二）特殊系统的观察,26,3.,呼吸系统,的观察,(3,）呼吸困难,吸气性呼吸困难：常见于气管阻塞、气管异物、喉头水肿等。,呼气性呼吸困难常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。,混合性呼吸困难常见于重症肺炎，广泛性肺纤维化、肺不张、大量胸腔积液。,（二）特殊系统的观察,27,3.,呼吸系统,的观察,(4),正确判断痰色异常：,黄色脓痰-化脓性肺炎或支气管炎,铁锈色痰-肺炎球菌性肺炎（大叶性肺炎）,红色血痰-肺结核、肺脓肿、肺癌,红色泡沫样痰-急性左心衰竭,灰黑色痰-烟尘吸入,黄绿色痰,铜绿假单胞菌感染,（二）特殊系统的观察,28,3.,呼吸系统,的观察,（,5,）动脉血氧分压,是肺换气功能的重要指标，正常值为,80-100mmHg,。,60-80mmHg,为轻度缺氧,40-59mmHg,为中度缺氧,40mmHg,为重度缺氧,（,6,）血氧饱和度,正常值为,95-100%,。,（二）特殊系统的观察,29,4.,泌尿系统,的观察,(1),尿量异常,多尿：尿崩症、糖尿病等。,注意监测血压以防血容量不足,;,监测血钾防止低钾。,少尿或无尿。休克、发热、肝、肾功能衰竭等。,注意：应及早进行透析治疗，监测血钾。,（二）特殊系统的观察,30,4.,泌尿系统,的观察,(2,）尿色异常,血尿：尿呈洗肉水色。,血红蛋白尿：尿呈浓茶色、酱油色。,胆红素尿：尿呈黄褐色。,乳糜尿：因尿中有淋巴液，尿呈乳白色。,脓尿：泌尿系感染,（二）特殊系统的观察,31,4.,泌尿系统,的观察,(3,）气味异常,新鲜尿有氨臭味，疑有泌尿系感染，糖尿病酮症酸中毒时尿有烂苹果味。,(4),常见的排尿形态异常,尿失禁,尿潴留,（二）特殊系统的观察,32,5.,体温,的观察,(1,）体温过高,低热,37.338,0,C,中等热,38.139,0,C,高热,39.141,0,C,超高热,41,0,C,以上,(2,）体温过低,轻度,3235,0,C,中度,3032,0,C,重度,30,0,C,以下,致死温度：,2325,0,C,（二）特殊系统的观察,33,6.,血液,系统的观察,观察牙龈、鼻腔、针眼处有无持续出血。,观察有无呕血、便血、咯血、血尿等。,观察皮肤有无出血点、瘀斑。,血液系统的实验室检测,（二）特殊系统的观察,34,7.,水,、电解质、酸碱平衡观察,准确,记录出入量至关重要,!,（二）特殊系统的观察,35,8.,消化系统,的观察,（,1,）腹痛,部位：中上腹？,右上腹？,左下腹？,下腹痛？,右下腹？,（二）特殊系统的观察,36,8.,消化系统,的观察,（,2,）呕吐：上消化道梗阻，粪臭味,（,3,）呕血：颜色、量，周围循环衰竭。,（,4,）便血：柏油样便,-,上消化道出血,鲜红或暗红,-,下消化道出血,（,5,）腹泻：,（,6,）便秘：肠梗阻,（二）特殊系统的观察,（三）各管路的,观察,1.,胃管,（,1,）判断导管正确位置,（,2,）病人的体位,（,3,）胃肠减压时观察引流液,的量及颜色,（三）各管路的,观察,2,.,尿,管,（,1,）导尿管是否脱出、受压,（,2,）定时更换集尿袋，及时,倾倒尿液，记录尿量，,防止尿液返流。,（,3,）颜色、气味、透明度,39,3.,中,心静脉插管的护理,（,1,）穿刺点,（,2,）周围皮肤,（,3,）固定,（,4,）通畅,（三）各管路的,观察,40,4.,各伤口引流管,（,1,）通畅,（,2,）引流液性质、颜色、量,（,3,）固定,（三）各管路的,观察,小结：,（一）一般情况的观察,面容与表情,体位,皮肤与粘膜,（二）特殊系统的观察,神经系统、循环系统、呼吸系统、泌尿系统、体温、血液系统、水、电解质、酸碱平衡、消化系统,（三）各管路的观察,胃管,尿管,深静脉导管,伤口引流管,谢 谢！,42,