肺癌和胸腔积液

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,原发性肺癌胸 腔 积 液,福建医科大学协和临床学院呼吸内科,吴 峰,肺癌、胸腔积液教学大纲要求,计划学时：3学时,掌握肺癌的早期症状、早期诊断、治疗原则,熟悉肺癌的病理特点,掌握胸腔积液的临床表现，熟悉胸腔积液的诊断程序,了解辅助检查的手段，了解常见病因和鉴别诊断，及治疗方法,原发性支气管肺癌Primary bronchogenic carcinoma（肺癌Lung cancer）概述,最常见的恶性肿瘤，占世界癌症死亡原因第一位,每年新发病患者逾百万，死亡人数约百万,早期转移（局域、淋巴、血行）,男性患者约是女性患者的3倍,1980年代至今肺癌死亡率上升一倍半,我国肺癌病人约数十万人，城市癌症死因第一位,原发性支气管肺癌病因及影响因素,吸烟：,主、被动吸烟，患病率是不吸烟者的30倍，死亡率高15倍,职业因素：,石棉、煤矿、氯乙烯、焦油、石油化工、烟草加工,空气污染：,油烟、煤烟、燃烟、汽车及工业废气、橡胶、沥青,电离辐射：,核武器、医源性放射诊断及治疗,饮食与营养：,苯并芘、甲基氮蒽、亚硝酸盐,致癌,，,Vit,A,抑癌,其他：,肺结核、病毒、真菌、内分泌、遗传、机体免疫力低下,原发性支气管肺癌分型（1）,解剖学分类,组织学分类,原发性支气管肺癌分型（2）,解剖学分类,中 央 型,周围型,原发性支气管肺癌分型（3）,组织学分类,鳞 癌,腺 癌,小细胞癌,大细胞癌,类癌,支气管腺体癌,肺癌病理特点（1）,鳞 癌：,最常见（半数），中央型较多，老年男性多,易向管腔内生长导致支气管阻塞、不张,易变性、坏死，导致空洞、癌性脓肿,生长缓慢，转移较晚，与吸烟关系极密切,手术机会较多，化疗不敏感,腺 癌：,约占1/4，周围型较多，女性较多,与吸烟关系较小,易向管腔外生长，多生长在小支气管黏液腺,血管丰富，较鳞癌易局部浸润及血行转移,易转移到肝、脑、骨，易累及胸膜导致胸水,肺癌病理特点（2）,小细胞癌：,恶性度最高，约占1/6，中年多见,与吸烟关系密切,含燕麦细胞型、复合燕麦细胞型、中间细胞型,易向管腔外生长，多生长在肺门周围大支气管,常侵犯管外肺组织、肺门及纵隔淋巴结，成团,生长快、侵袭力强，易转移侵犯淋巴、血液,易转移到肝、脑、肾上腺、骨,化疗及放射治疗比较敏感,癌细胞能分泌5-羟色胺、组胺等导致副癌综合征,肺癌病理特点（3）,大细胞癌：,含巨细胞癌、透明细胞癌,多生长在肺门附近或肺边缘支气管,巨细胞团周围常有多核巨细胞及炎症细胞浸润,透明细胞型易被误诊为肾腺癌肺转移,较小细胞癌转移发生晚，手术机会较多,其 他：,包括类癌、支气管腺体癌,特点介于上述各型,肺癌临床表现（1）,早期症状：,咳嗽,咯血,胸闷、气急,胸水,局限喘鸣,肺癌临床表现（2）,晚期表现：,消瘦,恶异质,发 热,抗生素无效感染,肺癌临床表现（3）,局部扩展表现,呼吸困难,声音嘶哑,Horner综合征,胸痛,吞咽困难,上腔静脉压迫综合征,肺癌临床表现（4）,远隔转移表现,中枢损害,头痛,复视,眩晕,呕吐,恶心,颅高压,运动障碍,骨骼损害,骨骼疼痛,局部压痛,肝脏损害,肝区疼痛,食欲减退,肝脏肿大,黄疸腹水,淋巴结、皮肤损害,皮下结节,锁骨上淋巴结肿大,肿瘤侵犯纵隔，压迫上腔静脉导致头面、颈部、上肢、胸前淤血和静脉曲张，可有头痛、头昏、眩晕,肺癌临床表现（5）,综合征（1）,上腔静脉压迫综合征,Horner综合征,肺尖部上钩癌（Pancoast癌）压迫颈部交感神经导致眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、同侧额部与胸部少汗或无汗，可有臂丛受压导致腋窝为主向上肢内侧放射烧灼样痛,肺癌临床表现（6）,综合征（2）,肿瘤引起稀释性低钠血症，导致恶心、呕吐、乏力、嗜睡、定向障碍,抗利尿激素 分泌失调综合征,Cushing 综合征,肿瘤引起肾上腺皮质激素样物分泌，导致肌力减弱、浮肿、高血压、尿糖增高,副癌综合征,肺癌的肺外表现，包括上述综合征及肥大性骨关节病、分泌促性腺激素、神经肌肉综合征、高钙血症类癌综合征,类癌综合征,肿瘤引起5-羟色胺分泌过多导致支气管痉挛、水样腹泻、心动过速、皮肤潮红,肺 癌 诊 断（1）,辅助检查,断层摄影,磁共振,X-线胸片,放射核素,PET,脱落细胞,纤支镜,胸腔镜,血清学检查,肺 癌 诊 断（2）,临 床 诊 断,病史,辅助检查,体征,肺癌鉴别诊断,结核病,肺,炎,肺脓肿,肺 癌 分 型,TNM分型标准,隐性肺癌,0 期,期,期,a 期,b 期,期,Tx N,0,M,0,Tis 原位癌,T,1,N,0,M,0,T,2,N,0,M,0,T,1,N,1,M,0,T,2,N,1,M,0,T,3,N,0,M,0,T,3,N,1,M,0,T,1-3,N,2,M,0,任何,T N,3,M,0,T,4,任何,N,M,0,任何,T,任何,N,M,1,肺 癌 治 疗,化疗,中医药,放疗,生物制剂,手术,胸 腔 积 液,福建医科大学协和临床医学院,吴 峰,液体渗入胸膜腔,胸水代谢机制,液体自胸膜腔吸收,脏 层,肺 循 环 毛细血管,壁 层,体 循 环 毛细血管,胸膜腔,淋巴管,蛋白质,胸导管,蛋白质,液 体,液 体,液 体,胶体渗透压,胶体渗透压,胶体渗透压,胸腔积液的病因,胸膜毛细血管内静水压,胸膜毛细血管内通透性,胸膜毛细血管胶体渗透压,壁层胸膜淋巴引流障碍,胸腔外伤出血,胸腔积液,漏出液,渗出液,血容量,充血性心衰,缩窄性心包炎,上腔、奇静脉受阻,肿 瘤肺梗塞,结缔组织病,炎症,肾病肾炎,肿 瘤肺梗塞,肝 硬 化 低蛋白血症,黏液性水肿,发育性淋巴管引流异常,肿瘤致淋巴回流受阻,胸腔积液主要病因和积液性质,胸腔积液的临床症状,发热,（,普通炎症与结核性炎症略不同）,胸痛,缓解,胸闷、呼吸困难,（500,ml,出现）,纵隔挤压征,原发病表现,胸腔积液的影象表现,X线胸片：,500ml弧形密度增高影大量积液，大片透亮度降低，液气胸可见液平面,CT胸片：,较高的分辨率，显示较小量积液和肿瘤、淋巴结、纵隔情况，有时可区别积液、血胸或脓胸,B超：,穿刺定位、鉴别包裹性积液,胸腔积液的实验室检查,从数据判断渗出液和漏出液,渗出液,漏出液,比重,1.018,1.018,胸腔积液的实验室检查,从数据判断渗出液和漏出液,细胞数,500,10,6,/L,渗出液,漏出液,胸腔积液的实验室检查,白细胞数,10000,10,6,/L,脓 胸,胸腔积液的实验室检查,从细胞成分判断大致病因,淋巴细胞为主,-,肿瘤、结核,中性粒细胞为主-急性炎症,嗜酸细胞增高-寄生虫、结缔组织病,红细胞5,109/,L-,肿瘤、结核,红细胞100,109/,L-,创伤、肿瘤肺梗塞,间皮细胞5%-非结核性疾病,间皮细胞1%-结核,其他,胸腔积液的实验室检查,从pH值判断大致病因,pH7.30-,结核,pH7.30-,急性胰腺炎,pH7.40-,恶性胸水,胸腔积液的实验室检查,从物理性状判断大致病因,鲜亮透明、不凝固-漏出液-心衰、低蛋白血症,草黄色、稍混浊-渗出液、结核等,血性胸水-结核、肿瘤,乳白色-乳糜胸,脓色可有臭味-脓胸,巧克力色-阿米巴性胸水,胸腔积液的实验室检查,从生化检查判断大致病因,蛋白质检验：利凡他实验,（+）渗出（-）漏出,癌胚抗原（,CEA）：15ug/L,或胸水值/血清值1-恶性胸水,葡萄糖,=,血糖-大致正常值，200U/L,且胸水/血清0.6-渗出液，,LDH-,炎症严重，500,U/L-,恶性或胸水感染,胸腔积液的实验室检查,从生化检查判断大致病因,乳酸脱氢酶（,LDH）200U/L,且胸水/血清0.6-渗出液，,LDH-,炎症严重，500,U/L-,恶性或胸水感染,淀粉酶增高-恶性或胰腺炎,腺苷脱氢酶（,ADA）100U/L-,淋巴细胞明显增高-结核性胸水（敏感度较高）,胸腔积液的诊断要素,病史：发热、胸痛、胸闷和呼吸困难,体征：胸廓畸形，语颤降低，叩诊呈浊音，呼吸音降低甚至消失,辅助检查：,X,线、,CT,以及,B,超检查,检验：生化检查、结核菌素试验,胸腔积液的治疗原则,胸腔穿刺：,原则是尽量减少胸腔内的残液量，防止胸膜粘连；,每次不超过1000,ml，,第一次应控制在600800为妥，隔日或三日抽一次；量少者（,B,超无法定位者）可不抽；,穿刺时应注意观察患者情况，有不良反应者（患者出现剧咳、眩晕心慌者）应停止操作，并予0.1%肾上腺素0.5,ml,im,，,注意防止休克有肺水肿者予控水利尿处理。,胸腔积液的治疗原则,结核性胸腔积液：,抗结核治疗的同时尽量抽液，抽液后不必注入药物减少粘连可能性。,治疗后可用小剂量皮质激素(如强的松30,mg/d,口服)，两周内实施减量，一个疗程不应超过一个月。,胸腔积液的治疗原则,恶性胸腔积液：,积极治疗原发病实施化疗，抽液后可注射抗肿瘤药物抗癌并促进吸收、粘连,胸腔内注射免疫调节剂是目前治疗的新思路,恶性胸水长势凶险者，可尽早做胸腔内四环素或大环内酯类药物注射，促进粘连以减少胸水生成，以防因胸水而导致原发病病情和患者一般情况的恶化。,胸腔积液的治疗原则,化脓性胸腔积液（脓胸）：,最常见感染菌为革兰氏阴性杆菌（绿脓等假单孢菌和大肠杆菌较多见）、以及金黄色葡萄球菌、肺炎球菌。所以，选用有效抗生素控制感染至关重要,引流胸腔积液，反复抽脓或闭室引流。必要时（脓液粘稠难以顺利引流者）可于%碳酸氢钠或生理盐水冲洗胸腔然后注入抗生素配合治疗,必要时可考虑肋间切开闭室引流，及胸膜剥脱术,予高能量、高蛋白营养疗法，纠正电解质紊乱，维持酸碱平衡，少量多次输血等,谢 谢,本资料为福建医科大学协和临床医学院本科班大课使用而制作,未经本人允许，本幻灯片资料请勿借用,