病案首页的规范化填写

2017-08-08,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,集团医疗管理中心 韩欢,病案首页的规范化填写,病案首页的重要性,1,、为临床医师诊治病人时提供简要的诊疗信息；,2,、为医疗管理、临床研究等方面提供重要数据来源；,3,、为患者了解自身的病情和所接受的医疗服务情况而提供说明和证明；,4,、牵涉医疗纠纷时作为重要的法律书证；,是保护医生的重要证据；,医疗付费方式的改变，医院的属性定位，迫使医院经营问题被提到医院管理者面前。病案信息管理与医院经营的重要性将更加紧迫的重新被认识和理解。,医疗付费方式,疾病诊断相关分组（,DRGs,），即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。,疾病诊断相关分组,-,预付费制（,DRGs-PPS,）为对各,DRGs,诊断组制定支付标准，预付医疗费用的管理机制。,5,、为,DRGs,病种付费管理,提供依据；,病案,首页共有二页，包括,患者基本情况、诊断治疗情况、手术情况、其它情况,、医疗质量监测,和,住院费用情况,6,个组成部分，近100个信息点。,一、患者基本情况,1,、,姓名,（,1,）按患者有效证件（,身份证、户口本、,医保卡、,驾驶证等）如实填写；,（,2,）若为患者口述姓名，注意同音字、相近字,。,是一个不容易出错的点，但一旦出错，将带来不可避免的损失；,姓名,的错误填写为今后姓名检索病案造成困难，患者出院医保报销时产生不便，最严重的是患者在以后的复印病案时对病案的真实可靠性产生怀疑，容易引发纠纷等问题。,一、患者基本情况,2,、性别,患者性别为男，身份证倒数第二位是偶数的情况时有发生，要求我们在患者性别序号填写的时候要,认真仔细,。,4,、国籍,中国,3,、出生日期,出生日期要与身份证号,相一致,，与年龄,相一致。,一、患者基本情况,尽量详细,5,、出生地,指患者出生时所在地点,；,6,、籍贯,指患者祖居地或原籍，应写到市、县；,7,、现住地址,指患者来院前近期的常,住地址，应具体到村组，社区，街道,；,8,、户口地址,指患者户籍登记所在地,址，按户口所在地填写；,9,、工作单位,指患者在就诊前的工作,单位及地址；,一、患者基本情况,10,、,联系人,“,关系,”,指联系人与患者之间的关系，参照,家庭关系代码,国家标准（,GB/T4761,）填写：,1.,配偶，,2.,子，,3.,女，,4.,孙子、孙女或外孙子、外孙女，,5.,父母，,6.,祖父母或外祖父母，,7.,兄、弟、姐、妹，,8.,其他。根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子。对于非家庭关系人员，统一使用,“,其他,”,，并可附加说明，如：同事。,11,、,电话,患者本人和联系人的电话都应该如实填写。,一、患者基本情况,12,、身份证,（,1,）按照患者有效证件或口述如实填写，注,意与出生日期的,核对,；,（,2,）若患者此次住院未携带有效证件，医师,需口头询问，患者自身不能确定的填,“,不祥,”,；,注：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集外，住院患者入院时要如实填写,18,位身份证号，不能空项！,一、患者基本情况,13,、,职业,按照,国家标准,个人基本信息分类与代码,（,GB/T2261.0,）要求填写，共,13,种职业：,11.,国家公务员,13.,专业技术人员,17.,职员,21.,企业管理员,24.,工人,27.,农民,31.,学生,37.,现役军人,51.,自由职业者,54.,个体经营者,70.,无业人,80.,退（离）休人员,90.,其他,一、患者基本情况,14,、,婚姻,（,1,）指患者在住院时的婚姻状态。可分为：,1,.,未婚,；,2.,已婚；,3.,丧偶；,4.,离婚；,9.,其他。,应根据患者婚姻状态在,“,”,内填写相应,阿拉伯数字,。,（,2,）儿童一律填,1,未婚,，不能填写,9,其他。,15,、,入院途径,指患者收治入院治疗的来源,本院急诊、门诊诊疗后入院,;,其他医疗机构诊治后转诊入院,;,其他途径入院,注：当为从它院转入时要填,3,其他医疗机构转入,，,不能,填,9,其他。,一、患者基本情况,16,、转科科别,（,1,）有转科，用,“,”,表示转接，写清楚转科科别；,（,2,）没有转科的情况下转科科别填,无。,17,、实际住院,（,1,）实际住院天数：入院日与出院日只计算,一天；,（,2,）入院时间不能大于出院时间。,二、诊断治疗情况,出院诊断,入院病情,出院情况,疾病编码,主要诊断,对健康危,害最大,花费医疗,资源最多,住院时间,最长,有,临床未确定,情况不明,无,治愈,好转,未愈,死亡,9.,其他,ICD-10,系统自动生成,其他诊断,此次来院,进行治疗,产生费用,（本次未,做治疗的,可以不填）,有,临床未确定,情况不明,无,治愈,好转,未愈,死亡,9.,其他,二、诊断治疗情况,1,、入院病情,有：,对应本次出院诊断在入院时就已明确；,临床未确定：,对应本次出院诊断在入院时临床未,确定，或入院时该诊断为可疑诊断；,情况,不明：,对应本次出院诊断在入院时情况不明；,无：,在住院期间新发生的，入院时明确无对应,本次出院诊断的诊断条目。,三、手术情况,手术及,操作编码,手术及,操作日期,手术,级别,手术及操作名称,手术及操作医师,伤口愈合等级,麻醉方式,麻醉医师,眼别,术者,I,助,II,助,ICD-9-CM-3,编码,介于入院日期和出院日期之间,按照手术分类级别正确填写,只要是产生费用的手术操作都应编入首页,必填,按实际情况填写,按实际情况填写,准确的分类手术切口,必填,必填,必填,注：上述信息在手术记录上要填写完整,，否则,信息无法提取！,三、手术情况,5,、一个相符合,手术栏 手术风险评估表中,手术切口等级,手术切口清洁程度,三、手术情况,只要,是产生费用的手术操作都应编入首页。,随着单病种和临床路径的推行，,按病种付费,势在必行。手术信息填写的完整与否对医院来说是争取最大限额,费用报销,的有力数据。,重要手术操作：指在,本次,医疗过程中，,医疗资源消耗最多的手术或操作,；,它的医疗风险、难度一般也高于本次医疗事件中的其他手术或操作；,通常与主要疾病诊断相关；,填写手术和操作时，不考虑它与出院科别的关系，,优先填写主要手术,/,操作。,三、手术情况,三、手术情况,手术,编码的书写顺序,例如：,患者因眼外伤（眼球穿通伤）入院,，,先行角膜清创缝合术，再进行后入路玻璃体切除术,。,1,、后入路玻璃体切除术，,2,、角膜清创缝合术。,按规定选择主要手术或操作虽然打乱了疾病的自然因果顺序，但对科研、管理、医疗付费、卫生统计等却十分有用。,重要手术操作：指在,本次,医疗过程中，,医疗资源消耗最多的手术或操作,；,它的医疗风险、难度一般也高于本次医疗事件中的其他手术或操作；,通常与主要疾病诊断相关；,填写手术和操作时，不考虑它与出院科别的关系，,优先填写主要手术,/,操作。,三、手术情况,主要手术的选择：,首先选择与主要诊断相对应的主要手术或操作,其他手术及操作按照手术优先的原则，依日期顺序逐一填写,三、手术情况,0,类切口：,指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术，如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等。,愈合等级“其他”：,指出院时切口,未达到拆线时间,，,切口未拆线,或,无需拆线,，,愈合情况尚未明确的状态,。,切口分组,切口等级,/,愈合类别,内涵,0,类切口,有手术，但体表无切口或腔镜手术切口,类切口,/,甲,无菌切口,/,切口愈合良好,/,乙,无菌切口,/,切口愈合欠佳,/,丙,无菌切口,/,切口化脓,/,其他,无菌切口,/,出院时切口愈合情况不确定,类切口,/,甲,沾染切口,/,切口愈合良好,/,乙,沾染切口,/,切口愈合欠佳,/,丙,沾染切口,/,切口化脓,/,其他,沾染切口,/,出院时切口愈合情况不确定,类切口,/,甲,感染切口,/,切口愈合良好,/,乙,感染切口,/,切口欠佳,/,丙,感染切口,/,切口化脓,/,其他,感染切口,/,出院时切口愈合情况不确定,三、手术情况,准确,的分类手术切口,不同切口的感染率有显著不同：据统计清洁切口感染发生率为,1,，清洁,-,污染切口为,7,，污染切口为,20,，污秽,-,感染切口为,40,。因此，切口分类是决定是否需进行抗生素预防的重要依据。,四、其他情况,1,、损伤、中毒（,S T,码）,在国际疾病分类中，作为损伤、中毒和其他有害效应的原因对,环境时间,和,情况,进行分类,.,适用于流行病学对影响人类健康的社会环境和性质等因素进行分析。重点强调：,受伤者的境况、发生场所、进行的活动,等。,它直接反映了患者损伤或者中毒的根本原因。,四、其他情况,根本原因,包括：,一、意外,二、故意自害,三、加害,四、意图不确定事件,五、依法处置和作战行动,六、医疗和手术并发症,七、外因的后遗症导致的疾病和,死亡,要求,首诊医生在接诊时详细寻问患者受伤、中毒的原因、地点。,四、其他情况,2,、病理诊断,（,1,）主要诊断是恶性肿瘤的（,C/D,码），病理,诊断,必填；编码一定为（,M/,）码；病理号必填；,（,2,）做了病理检查的非恶性肿瘤患者，病理号必填,；,四、其他情况,3,、药物过敏,按实际情况填写,“,有,”,或,“,无,”,；,若是有药物过敏则要写清楚过敏的药物,4,、死亡者尸检,死亡患者，家属签署尸体解剖申请单，填写清楚是否,同意尸检，同意并进行尸检此项填,“,1,”,；不同意则,填,“,2,”,；患者未死亡写,“,-,”,。,四、其他情况,5,、血型、,Rh,（,1,）本次住院期间进行血型检查明确，或既往病历,资料能够明确的患者血型。根据患者实际情况,填写相应的阿拉伯数字：,1.A,；,2.B,；,3.O,；,4.AB,5.,不详；,6.,未查。,（,2,）如果患者无既往血型资料，本次住院也未进行,血型检查则按照,“,6.,未查,”,填写。,“,Rh,”,根据,患者血型检查结果填写。,（,3,）遵照对应原则，即,“,6,”,、,“,4,”,对应；,“,5,”,、,“,3,”,对应；,6,、签名,医师签名要能体现三级医师负责制。首页上各,级医师要及时签字。,7,、离院方式：,指患者本次住院出院的方式，填写相应的阿拉伯数字。主要包括：,（,1,）,医嘱离院（代码为,1,）：,指患者本次治疗结束后，按照医嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况。,（,2,）医嘱转院（代码为,2,）：,指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一步诊治，用于,统计,“,双向转诊,”,开展情况。如果接收患者的医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称。,部分项目填写说明,（,3,）,医嘱转社区卫生服务机构,/,乡镇卫生院（代码为,3,）：,指医疗机构根据患者诊疗情况，将患者转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复，用于,统计“双向转诊”,开展情况。如果接收患者的社区卫生服务机构明确，需要填写社区卫生服务机构,/,乡镇卫生院名称。,（,4,）,非医嘱离院（代码为,4,）：,指患者未按照医嘱要求而自动离院，如：患者疾病需要住院治疗，但患者出于个人原因要求出院，此种出院并非由医务人员根据患者病情决定，属于非医嘱离院。,(,自动出院告知书要有患者签字,),（,5,）死亡（代码为,5,）。,指患者在住院期间死亡。,（,6,）,其他（代码为,9,）：,指除上述,5,种出院去向之外的其他情况。,此项慎重选择,四、其他情况,8,、是否有出院,31,天内再住院计划,指患者本次住院出院后,31,天内是否有诊疗需要的再,住院,安排。如果有再住院计划，则需要填写目的，如：,进行,二次手术。,9,、颅脑损伤患者昏迷时间,指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计，按照入院前、,入院,后分别统计，间断昏迷的填写各段昏迷时间的,总和。,只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间，无颅脑损伤的情况写,“,-,”,。,DRGs,是一种病例组合方式，他以出院病案首页的主要诊断为基础，综合考虑手术操作、并发