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Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,机械通气的临床(ln chun)应用,中南大学湘雅医院呼吸(hx)内科,The Internal,Medicine of XiangYa Hospital,CSU,第一页，共34页。,概,?,机械(jxi)通气的目的：,述,提高(t go)氧合作用；,改善(gishn)通气；,减少呼吸作功；,减少心肌作功；,使通气方式正常化。,第二页，共34页。,?,呼吸机切换(qi hun)模式,?,定容型（,Volume-limited,）,呼吸机按预设(y sh)的潮气量送气容量达预置值时，,由吸气(x q)转呼气。,包括,容,量控,制,通气,（,VC,），,辅,助,/,控,制,(A/C),，同步间歇指令通气,(SIMV),，分钟指令通,气（,MMV,）。,第三页，共34页。,?,定压型(y xn)（,Pressure-limited,）,呼吸机送气过程(guchng)中当气道压力升高达到预,设的压力水平时即停止(tngzh)送气，由吸气相切换为,呼气相,包括压力控制（,PC,或,A/C,），压力支持,(PS),，双水平气道正压,(BiPAP),，,MMV,。,此外，所有上述各型都可建立,CPAP,，,PEEP,，,PS+SIMV,或,PS+MMV(,定容型,),。,第四页，共34页。,机械(jxi)通气临床应用,第五页，共34页。,机械通气(tng q)常用的模式,第六页，共34页。,一,控制(kngzh)通气,(Control ventilation),通气(tng q)容量、压力、流量、频率、吸呼比,按设定值全部(qunb)由呼吸机控制。用于自主呼吸消,失或微弱者。,二,辅助通气,(AV),患者吸气时负压触发呼吸机送气，与患者,呼吸频率同步。,第七页，共34页。,三,压力(yl)支持通气,（,Pressure support ventilation,）,PSV,是一种压力(yl)辅助通气模式，自主吸气触,发，预置气道正压作为(zuwi)吸气时辅助。吸气的启动、,时间、流速和容量以及终止均由患者控制。,注意,PSV,需要患者触发启动，因此通气驱动受损,或病情不稳定者适用。,PSV,虽然气道峰压较低，但,平均压较高，故心血管状态不稳定者慎用。,第八页，共34页。,四,呼气(h q)末正压通气,(PEEP),持续(chx)气道正压通气,(CPAP),PEEP,是由呼吸机的特殊(tsh)装置使呼气末肺泡,内压保持在大气压以上。,与,PEEP,不同，,CPAP,是指在自主呼吸时，吸气,与呼气期均保持气道正压。因而可防止肺泡萎陷，,增加功能残气，改善肺顺应性。,第九页，共34页。,?,PEEP,主要(zhyo)应用于急性呼吸窘迫综合征,(ARDS),的治疗(zhlio)，在不增加,FiO2,情况(qngkung)下可提高,PaO,2,，,减少分流，改善,V,Q,。,PEEP,可使胸内压升高，静脉回流减少，心排,血量下降。也可引起各种气压伤。,第十页，共34页。,PEEP,从,0.49kPa(5cmH,2,0),开始(kish)，逐渐增加达到满,意,PEEP,为止(wizh)。一般,0.981,1.471kPa(10,15,cmH,2,O),。,以不超,1.47lkPa(15cmH,2,0),为宜，大于,1.961kPa(20cmH,2,0),将影响(yngxing)心排血量，且气压伤,机会增多。,有报告,PEEP,用于治疗重症哮喘引起的呼吸,衰竭，取得较好的疗效。,CPAP,多在自主呼吸较好的情况下应用。可用,于撤机时和阻塞性睡眠呼吸暂停综合征,.,第十一页，共34页。,五,同步(tngb)间歇指令通气,(SIMV),在同一分钟内既有机械(jxi)通气又有自,主呼吸，共同构成(guchng)每分钟通气量，而且,机械通气是由患者触发启动，因而是同,步的。主要用于撤机,。,第十二页，共34页。,一般(ybn),12,次分开始(kish)，以后逐渐减少,SIMV,次,数，即减少机械通气(tng q)次数，相对增加了自主呼,吸次数，减至,SIMV4,次分时，患者仍能耐受，,其,VT,不低于,350ml,，血气分析基本正常，当可,撤机。可与,PSV,并用于撤机过程。,注意如使用不当可加重呼吸肌疲劳，适得,其反使撤机失败。,第十三页，共34页。,六,经鼻,(,面,),罩双水平(shupng)气道正压通气,(BiPAP),BiPAP,为一新型通气(tng q)方式。,1989,年由美国(mi u)伟康公,司推出。其优点为：,无创性，不需气管插管或切开，用鼻,(,面,),罩,即可；,提供气道双水平正压通气，吸气压力支持,(PSV),可帮助克服气道阻力，减少呼吸作功，,降低氧耗，呼气正压起,PEEP,作用；,仪器轻巧，便携式可作为家庭治疗用；,第十四页，共34页。,同步(tngb)性能好；,可用于阻塞性睡眠呼吸(hx)暂停综合征、,COPD,恢复期、神经(shnjng)肌肉疾病。对用,于急慢性呼衰等方面评价不一。,第十五页，共34页。,有,4,种工作(gngzu)模式：,持续性正压通气(tng q),(CPAP),；,自主(zzh)呼吸通气,(S),；,自主呼吸及定时模式,(S,T),；,定时模式,(T),。,BiPAP,效果与患者之适应能力及其实践以及,医务人员的床旁辅助密切相关。据认为未经训练,者往往需几小时，甚至数日才能适应高水平压力,支持，反之子急性加重者则较快习惯,BiPAP,第十六页，共34页。,七,高频(o pn)通气（,HFV,）、超高频通气(tng q),(UHFV),HFV,是一种(y zhn)高频率低潮气量，非密闭气路条件下,的通气模式。频率为正常呼吸频率的,4,倍以上，潮,气量接近或低于解剖死腔。,高频正压通气,(HFPPV),，通气频率,60120,次,/,分,12HZ,），,VT35ml/kg,，,I/E0.3,。,高频喷射通气,(HFJV),，通气频率,120300,次,/,分,（,25HZ,），,VT25ml/kg,，气源压力,103.4344.7,kPa,。,高,频,震,荡,（,HFO),震,荡,频,率,3003000/,分,（,550HZ,）,第十七页，共34页。,八,手压简易(jiny)呼吸囊,有学者指出机械(jxi)通气是技术加艺术，称此,囊为最佳呼吸器，是由人操作(cozu)和控制。强调只,有掌握使用呼吸囊，才能掌握机械通气。潮气,量、频率、吸呼比及同步性均随操作者一挤,一松之际产生。是反映操作者技术与艺术之水,平。,第十八页，共34页。,机械(jxi)通气的应用和注意事项,第十九页，共34页。,一,适应(shyng)证,各种(zhn)原因,(,中枢神经(zhngshshnjng)系统、呼吸中枢、神经,肌肉和呼吸系统疾患，心胸外科手术后，安眠,药中毒等,),引起的急性呼吸衰竭或慢性呼吸衰竭,急性加重，以及呼吸康复治疗等均为适应证。,第二十页，共34页。,二,?,调节(tioji)各项参数,?,?,?,?,VT,l0,15mL,kg,压力(yl),2.942kPa(30cmH,2,O),R,12,16,次,/min,I,E,1,1.5,2,PEEP,0.49,0.98kPa,(5,10cmH,2,0),维持(wich)每分钟通气量,6,10L,。一般机械通气后,胸廓轻度起浮表示潮气量已够。阻塞性通气功能障,碍患者多采深而慢的呼吸方式，限制性者多采浅而,快的呼吸方式。,Fi0,2,除心肺骤停者可短期,(4,6h),给,100,吸氧浓度外，,FiO,2,以低于,0.5,为安全。以后，,各项参数根据,pH,、,PaCO,2,和,PaO,2,调节。,第二十一页，共34页。,使用呼吸机判断治疗(zhlio)有效的依据：,(1),昏迷患者神志清醒(qngxng)，烦躁患者转安静,(2),患者呼吸(hx)与机械通气同步。,(3),双肺呼吸音对称，胸廓运动均匀。,(4),血气分析结果逐步好转。,(5),血压基本正常。,第二十二页，共34页。,三,加强集中治疗(zhlio)环境（,ICU,）,机械通气是一门集体工作，需要(xyo)一组人员，,包括(boku)医生、护士、技术员，一个加强集中治疗,环境（,ICU,）。,医生、护士、技术人员应经过专门培训，,也可边工作边培养。一旦机械通气开始，大部,分工作是护理工作。护理人员的技术水平，护,理工作的质量关系到机械通气治疗的成败。,第二十三页，共34页。,四,气道管理(gunl)与呼吸康复,机械通气与正常呼吸(hx)循环生理不同，且完,全相反。尽管(jn gun)科学技术的进步使呼吸机与人之间,联系更合乎生理要求，但毕竟带来不利之一面。,因而机械通气一经开始，就要想到尽快撤机，缩,短使用时间，积极创造撤机条件。使用呼吸机犹,如训练运动员，休息与锻练相结合。控制通气模,式使疲劳的呼吸肌得到充分休息，但长久的控制,通气模式易产生依赖性，呼吸肌废用性萎缩以及,气压伤等副作用，难以脱机。,第二十四页，共34页。,气道管理与呼吸康复(kngf)包括：,清除(qngch)呼吸道分泌物及湿化。气管内滴入水份,约,200ml/,日左右(zuyu)，平均每小时约,10ml,，可在,每次吸痰前后给与。,翻身、拍背排痰，帮助肢体活动，预防静脉,血栓形成及关节僵硬，特别是,COPD,短期不能,撤机患者。,撒机后或使用,BiPAP,通气的患者，鼓励咳嗽，,排痰,。,第二十五页，共34页。,处理呼吸机报警(bo jng)。根据血气分析结果调整参数,日常呼吸机接头(ji tu)、管道、湿化器以及其终末期,消毒(xio d)、清洁处理等。,气道管理护士须经常与医师联系讨论处理意见,进行卫生教育、心理治疗，取得患者的理解与,合作。加强营养注意蛋白、脂肪及糖类的搭,配，避免二氧化碳产生过多，尽可能提高体,能，改善心肺功能。,第二十六页，共34页。,五,自主呼吸(hx)与呼吸(hx)机同步,当自主(zzh)呼吸与呼吸机不同步时，应首先检,查以下(yxi)原因：,管道漏气抑阻塞，是低压报警，还是高,压报警。气管插管位置过深或过浅或前,端顶着管壁等。,有无痰堵塞或支气管痉挛。,咳嗽，痛疼或体位不适等。,出现代谢性酸中毒。,纠正上述原因后仍不同步，需考虑分钟,通气量或潮气量不足。,第二十七页，共34页。,纠正不协调(xitio)可用下述方法：,1.,应用(yngyng)手压简易呼吸囊过渡，提高每分钟通气量，,使二氧化碳多量排出造成(zo chn)呼吸性碱中毒而使呼吸,抑止，再接呼吸机并调整参数。此法安全，可反,复使用。,2.,药物抑止呼吸,(1),安定,(Valium)10,20mg,，静注。,(2),吗啡：,(Morphine)5,10mg,，静注。,(3),肌松剂,Norcuron 0.l mg,kg,，静注,第二十八页，共34页。,六,并发症及处理(chl),1,与气管(qgun)插管、气管(qgun)切开有关的并发症,2,低血压,3,气压(qy)伤,4,呼吸道感染,5,氧中毒、呼吸机肺,6,上消化道出血,7,营养及代谢异常,8,深部静脉血栓形成,第二十九页，共34页。,七,呼吸机的撤除(chch),急性(jxng)呼吸衰竭病因解除、感染控制、机械,通气时间(shjin)不长者撤机不难。但,COPD,肺心病呼吸,衰竭机械通气时间较长者撤机常较困难。应掌,握好,A,C,、,PSV,、,MMV,、,SlMV,等的运用时机，使,患者呼吸肌有休息，有锻练，使其尽快由机械,通气过渡到自主呼吸。,第三十页，共34页。,?,撤机时呼吸生理(shngl)参数：,1,呼吸机制(jzh)方面,（,1,）自主(
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