外科PBL护理查房胆囊结石-课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,*,PBL,护理病例查房,胆囊结石并胆囊炎,1,PBL,中最简单的方法,六步问答法,（,1,）什么是,（,2,）是不是,（,3,）是什么性质和类型,（,4,）是什么原因导致的,（,5,）如何治疗和护理,（,6,）预后怎样,.,2,主要内容,1,病史简介,2,胆囊结石并胆囊炎相关知识,3,治疗和,护理,3,病史简介,床号,：,28,床,姓名,：黎李保,性别,：男,年龄,：,39,岁,诊断,：,1,、胆囊结石并胆囊炎,2,、胆总管多发结石,4,病史简介,主诉,:,上腹部疼痛一月余。,患者,黎李保,，男，,39,岁，因“上腹部疼痛一月余”于,2016-02-27,非急诊步行入院。入院时,T,：,38.6 P,：,86,次,/,分,R,：,20,次,/,分,BP,：,116/65mmHg.,以上腹部疼痛为主要表现，为持续性隐胀痛，偶有疼痛加剧，并放射至肩背部，疼痛难忍伴寒战、发热。间有恶心、呕吐。食欲不振，查体：皮肤巩膜轻度黄染，右上腹轻压痛，无反跳痛。墨菲氏征阴性。上下腹,CT,提示：胆囊结石、胆总管结石。,5,检验及影像检查,实验室检查,超敏,C,反应蛋白：,80.4ng/L,08,白细胞（,WBC,）：,17.13,（,109/L,）,4-10,中性粒细胞百分比,86.2%,4577,血清丙氨酸氨基转移酶测定,45U/L,040,血清天门氨酸氨基转移酶,134U/L,040,血清,r-,谷氨酰基转移酶,366U/L,058,血清总胆红素测定,36.63umol/L,026,6,影像检查,上腹部,CT,提示：,1,、,胆囊结石,2,、胆总管结石,腹部,MRI,：胆总管中上段、胆囊颈多发结石，并胆总管中上段、肝总管、左右肝管轻度扩张。,B,超：胆囊壁稍厚，毛糙。,X,线：未见明显异常。,7,拟诊断：胆囊结石并胆囊炎！,8,什么是,胆囊结石：指发生在胆囊内的结石，主要为胆固醇结石或以胆固醇为主的混合型结石，常与急性胆囊炎并存，为常见病和多发病，主要见于成年人，女性多见。,胆总管结石：根据病因不同，分为原发性和继发性胆管结石。在胆管内形成的结石，称为胆管结石。,9,临床表现,症状,胆绞痛,:,脂餐诱发、睡眠时、阵发性、向肩背放射,胃肠道症状,:,腹胀、恶心、呕吐、嗳气,感染中毒症状,:,T、P、WBC,寒战高热、中毒性休克,继发性病变,:,Mirizzi,综合征,:,胆囊炎、胆管炎、梗阻性黄疸,10,临床表现,体征,Murphy征阳性,腹膜刺激征,可扪及肿大胆囊,黄疸,11,拟诊断：胆囊结石并胆囊炎,12,是不是,鉴别诊断：,1,、急性胰腺炎：上腹部疼痛，呈持续性胀痛，可放射至腰背部，伴恶心、呕吐，可有黄疸、高热，患者不排除本病可能，上腹部,CT,及血尿淀粉酶可鉴别。,2,、胃肠穿孔：有胃溃疡病史，多为突然起病，可表现为腹膜炎体征以上腹部最明显，,B,超可鉴别。,13,是什么性质和类型？,14,解剖生理,胆囊位于腹部的右侧，肝脏的下面,胆囊储存和浓缩肝脏产生的胆汁，胆汁经胆囊管及胆总管排入十二指肠内,15,解剖生理,16,胆石类型,胆固醇结石,:,80%位于胆囊内，外观灰黄色，椭圆形，质硬，剖面呈放射状。X线不显影。,胆色素结石,:,75%位于胆管，以胆红素为主。外观棕黑或棕红色，多为泥沙样，质软而脆，剖面呈层状。X线不显影。,混合性结石,:,60%胆囊、40%胆管，由胆固醇、胆色素和钙盐等混合而成。因含钙盐较多，X线显影(阳性结石)。,17,患者于,2016-03-04,送手术室在全麻下行腹腔镜胆囊切除术,+,胆总管切开取石,+,经胆道镜液电碎石取石术,+T,管引流,+,肠粘连松解术,+,腹腔引流术，术后予抗感染、抑制腺体分泌、抑制炎症反应、护肝、护胃、补液及对症支持治疗，嘱患者早期下床活动，促进肠道蠕动。,18,是什么性质和类型？,病人,3,月,04,日的术中可见胆囊内胆汁粘稠，内有灰黄色泥沙样结石，胆汁呈暗黄色。胆总管中下段有数颗大小不一的黑褐色结石，最大直径约为,1.0cm.,从外观看应为,胆固醇结石,及胆色素结石,。,19,病因,：是什么原因导致的？,胆道感染,:,胆汁瘀滞、细菌或寄生虫入侵,胆道梗阻：,肿瘤,代谢因素,:,主要与脂代谢有关,胆囊功能异常：,胆囊收缩功能减退，胆 囊内胆汁瘀滞利于结石形成,20,治疗：,如何治疗和护理？,非手术治疗,禁食,*,胃肠减压,输液，纠正水，电解质及酸碱代谢失衡,使用维生素,K1,解痉、止痛；应用抗菌素,溶石或排石疗法,21,治疗,手术治疗,：,胆囊切除术,+,胆总管切开取石术,（最佳选择）,1.,适应证：,胆囊结石,反复发作,，,有,临床,症状,嵌顿,在胆囊颈部或胆囊管处，可致急性发作,胆囊炎或胆囊坏疽穿孔,慢性胆囊炎,可使,胆囊萎缩,，胆囊无功能，,长期炎症刺激还可导致胆囊癌,结石充满胆囊,，胆囊已无功能,22,治疗,2.,手术方式,开腹胆囊切除术,OC,腹腔镜胆囊切除术,LC,小切口胆囊切除术,23,术前护理,护理诊断,疼痛,与胆道结石致胆汁流出不畅及胆道感 染有关,有体液不足的危险,与恶心呕吐有关,焦虑,与环境陌生及担心疾病预后有关,24,25,疼痛,与胆道结石致胆汁流出不畅及胆道感染有关,目标,：患者疼痛减轻或得到控制,措施,：,协助患者取舒适体位，指导其有节律的深呼吸,禁食、胃肠减压，减轻腹胀和腹痛,观察疼痛的程度、性质，及时告知医生，遵医嘱使用止痛药，观察镇痛效果,控制感染，遵医嘱及时合理应用抗菌药,评价,：患者主诉疼痛减少，腹痛程度减轻,26,有体液不足的危险,与恶心呕吐有关,目标,：患者体液得以维持平衡,措施,：,密切观察生命体征、意识、皮肤黏膜温度和色 泽。,建立静脉通路，遵医嘱补液,补液中应观察有无出现休克指征。,评价,：患者水电解质平衡，生命体征平稳，无休克发生,27,目标,：减轻患者的思想顾虑，使患者情绪稳定。,措施,：,多与病人沟通，有针对性的进行心理疏导,介绍病区环境及床位医生及护士，消除对环境的陌生感,帮助同病室患者之间建立良好的关系,与家属充分沟通讲解手术可能取得的效果，介绍成功案例，消除患者的紧张心理,评价,患者焦虑心理减轻，能积极配合治疗护理,焦虑,与环境陌生及担心疾病预后有关,28,术后护理,护理诊断,疼痛,与手术及术后留置管道有关,潜在并发症,出血、胆瘘、胰瘘等,舒适的改变,与术口疼痛以及各种管道的放置有关,自理能力下降,与术后卧床、切口疼痛、放置引流管等有关,知识缺乏,缺乏疾病防治及康复相关知识,焦虑,与罹患疾病、担心预后有关。,29,潜在并发症,：出血、胆瘘、胰瘘等,目标,：能及时发现患者出现的并发症,措施,：,加强病情观察,:,包括神志、生命体征、尿量、腹部体征及引流液的量、颜色和性质,加强腹部术口及各种引流管的护理,及时查看各辅助检查：血常规、生化值、淀粉 酶等,加强营养支持,及时倾听患者主诉,评价,：患者未出现并发症,30,舒适的改变,与切口疼痛以及管道的放置有关,目标：,病人术后不适程度减轻，得到 较好休息,措施,：,提供适宜的环境,禁食，胃肠减压及指导病人深呼吸放松,遵医嘱给予消炎利胆、解 痉止痛的治疗,做好术口及管道的护理,鼓励患者表达自己的想法，尽可能的满足患者合理需求,评价,：患者的舒适需求基本得到满足,31,自理能力下降,与术后卧床、术口疼痛、放置管道等有关,目标：,病人的需求得到满足,措施,：,尽量满足病人日常生活需要,口腔护理,bid,、会阴擦洗,bid,向患者讲解床头铃的使用方法，以便需求能及时得到满足,按时巡视病房，及时发现患者的需求,同时鼓励病人在力所能及的情况下自我护理，充分发挥病人的主观能动性,评价,：,病人住院期间的需求基本得到满足。,32,知识缺乏,缺乏疾病防治及康复相关知识,目标：,患者掌握与疾病及康复有关的知识,措施：,经常与病人交流，了解病人的真实感受，满足病人的需求,根据病人掌握知识的程度，有针对性的介绍和手术相关的知识,讲解各引流管引流的目的，及简单的护理注意事项,讲解疾病的相关知识，消除因知识缺乏而导致的焦虑。,评价：,患者了解术后注意事项，能主动配合治疗护理,33,焦虑,与所患疾病、担心预后有关,目标,：病人焦虑情绪得以改善,措施,：,积极主动关心病人，鼓励病人表达内心感受,为病人提供有利于治疗及康复的信息，增强战胜疾病的信心,尽量满足病人各种需要,利用家属及社会各支持系统的力量,评价,：病人焦虑情况减轻,34,胆总管,T,形管,十二指肠,一、何为,T,管？,胆道手术病人，在胆总管切开处放置“,T”,管，一端通向肝管，一端通向十二指肠，由腹壁戳口穿出体外接引流袋。,35,二、,T,管引流的目的,引流胆汁，降低胆道压力，防止胆汁渗漏、感染。,支撑胆道。,术后可经,T,管进行胆道造影，了解胆道是否有残余结石等情况。,术后可通过局部窦道处理残余结石。,36,三、,T,管的护理,T,管的固定,严格无菌操作,保持,T,管引流通畅,保持伤口敷料干燥,严密观察引流液,T,管一般放置时间及拔管指证,拔管后观察,37,T,管固定,1.,引流的整个装置需衔接紧密，避免渗漏。,2.T,管出腹壁处用缝线固定在皮肤上，另外，在腹带和床单上再加固定。,3.,对病人进行各项操作时勿拉紧引流管，固定时给病人活动、翻身留有余地，以免将引流管拉脱。,01,38,02,严格无菌操作,引流袋必须无菌，一般,24h,更换一次，或根据引流量随时更换。,定时做胆汁常规和细菌培养。,平时注意引流袋的位置，勿高于引流口，以防止胆汁倒流增加感染机会。,39,03,保持,T,管引流通畅,随时调整引流管道的位置，以免发生折叠、,扭曲等现象。,一般取半坐卧位，以利于分泌物的引流。,若管道内部堵塞，应及时与医生联系，进行,相应的处理。,40,04,保持伤口敷料干燥,保持伤口敷料干燥，每日更换。,若有胆汁渗漏，应及时更换敷料，局部,皮肤涂抹氧化锌软膏，减少胆盐对皮肤的刺激。,41,正常胆汁每日量约,800-1200ml,，色泽为黄绿色，稠厚、色清、无渣。,术后,24h,内引流量为,300-500ml,。恢复进食后每日引流量为,600-700ml,，以后逐渐减少至每日,200ml,左右。,术后,12,天胆汁颜色可呈黄色浑浊状，以后逐渐加深、清亮。,若胆汁突然减少甚至无胆汁引流，提示引流管阻塞或脱出。,若引出胆汁过多，常提示胆管下端梗阻，应进一步检查，并采取相应的处理措施。,05,严密观察引流液,42,06,T,管一般放置时间及拔管指证,T,管一般放置时间为,1014,天，此时胆总管下端水肿消退，胆汁引流逐渐恢复通畅。,拔管指证：,1,、,T,管留置,2,周左右，可使,T,管周围形成一坚实窦 道，拔管后胆汁不会渗入腹腔引起胆汁性腹膜炎。,2,、引流量出现减少，色清，体温下降，黄疸消退，全身情况改善，食欲增进。,3,、试行夹闭,12,天，夹管时间观察病人如无腹痛、发热、黄疸即可拔管。,4,、经,T,管造影正常。,43,07,拔管后观察,了解病人食欲，大便色泽，有无腹痛、发热、黄疸等情况,44,T,管引流袋的更换,用物：换药弯盘（内置活力碘棉球数个），镊子,1,个，胶布,1,卷，引流袋,1,个，屏风,1,个。,操作方法：,1.,洗手后携用物至病人床旁。,2.,和对病人，相病人解释。,3.,围起屏风，助病人采取舒适卧位。,4.,露出伤口敷料部位，轻轻拆去原来的敷料。,5.,一手固定引流管，另一手一镊子夹有活力碘棉球轻试引流管周围皮肤。,45,6.,更换引流袋时，先分离引流袋与引流管的接头处，再以活力碘擦拭，然后将另一无菌引流袋接上，使引流袋自然垂于床边，低于伤口，引流管长短适当，避免妨碍病人翻身。,7.,随时注意引流管有没有扭择、脱落、确定导管通畅。,8.,鼓励病人翻身，以促进引流液的流出。,9.,随时记录引流液的颜色、质地、量。,10.,整理用物，护士洗手。,T,管引流袋的更换,46,预后怎样,.,结石性胆囊炎治疗预后：手术引起的严重并发症和死亡很少见，手术死亡率