慢性肾功能衰竭护理查房92717

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,Your site here,Company Logo,*,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,慢性肾功能衰竭护理查房,慢性肾功能衰竭,CRF:,常见的临床综合征,它发生在各种慢性肾脏病的基础上，缓慢的出现肾功能减退而至衰竭,肾功能损害的程度,尿毒症期,氮质血症期,肾贮备能力下降,肾衰竭期,是肾衰的晚期，,GFR,减少至正常的,10%,以下，血肌酐,707umol/L,病 因,国外常见病因,国内常见病因,原发性肾炎,高血压肾损害,糖尿病肾病,慢性肾盂肾炎,糖尿病肾病,高血压肾损害,肾小球肾炎,多囊肾,发 病 机 制,基础疾病停止活动,CFR,正常的,25%,，出现肾小球内,“,三高”,高灌注,高压力,高滤过,血管紧张素,使肾小球毛细血管压增高，肾小球,通透 性增加,过多蛋白从肾小球滤出，以致肾功能单位丧失,尿毒症,肾衰恶化,蛋白尿,（一）慢性肾衰竭进行性恶化的机制,发 病 机 制,（二）尿毒症各种症状的机制,水、电解质和酸碱平衡失调,尿毒症毒素,肾的内分泌功能障碍,临 床 表 现（一）,钠、水潴留：易引起水肿,钾的平衡失调：排钾增加,代谢性酸中毒,磷和钙的平衡,水、电解质和酸碱平衡失调,临 床 表 现（二）,状,心血管和肺症状,血液系统表现,神经、肌肉系统症状,胃肠道症状,皮肤症状,肾性骨营养不良症,内分泌失调,易于并发感染,代谢失调及其他,临床表现（二）,心血管和肺症状,是肾衰最常见的死因,高血压和左心肥大,心衰,（最常见死因之一）,心包炎,动脉粥样硬化,（冠心病）,呼吸系统症状,临床表现（二）,血液系统,贫血：,红细胞生成素减少,、失血,出血倾向：皮肤瘀斑、鼻出血,消化道出血,白细胞异常：数量减少、 能力减弱,易发生感染,透析后可改善,临床表现（二）,神经、肌肉,早期：疲乏、,失眠,、注意力不集中,中期：,性格改变、抑郁,、神经肌肉兴,奋性增加，如：肌肉颤动、痉挛,尿毒症期：,精神异常,、冷漠、 谵妄、,惊厥、幻觉、昏迷,临床表现（二）,胃肠道症状,最早、最常见症状,食欲不振、恶心、呕吐、腹胀,尿毒症期：,口腔有氨臭味,限制蛋白饮食,临床表现（二）,皮 肤,皮肤搔痒,：难以忍受,尿毒症面容,：面部肤色较深,蜡黄,轻度浮肿感,（贫血、尿色素沉着于皮肤）,透析不能改善,临床表现（二）,肾性骨营养不良,简称,肾性骨病,尿毒症时骨损害,总称,包括：,纤维囊性骨炎、肾性骨软化症、骨质疏松症、肾性骨硬化症、,透析相关性淀粉样变骨病,可引起,骨痛、行走不便、自发性骨折,临床表现（二）,内分泌失调,垂体、甲状腺、相对正常,肾上腺皮质功能不全,血浆、肾素正常或升高,骨化三醇、,红细胞生成素低,临床表现（二）,易于并发感染,尿毒症患者易并发,严重感染,以,肺部感染,最常见,临床表现（二）,代谢失调,体温过低,碳水化合物代谢异常,高碳酸血症,脂代谢异常,血常规：,Hb,、,PLT,、,WBC,尿检查：渗透压、比重、蛋白、,WBC,、管型,肾功能：,BUN,、,Cr,、,CCr,血生化：蛋白、电解质、酸碱代谢,其他：,B,超、,IVP,等,实 验 室 检 查,治 疗（一）,治疗基础疾病和使慢性肾衰竭恶化的因素,纠正水钠缺失,及时控制感染,解除尿路梗阻,治疗心力衰竭,停用肾毒性药物,延缓慢性肾衰竭的发作（,应在肾衰的早期进行,）,饮食治疗：限制蛋白饮食，高热量摄入,其他：钠，不严格限制,钾，尿量,1000ml/d,就无需限制,低磷，每日不超过,600mg,必需氨基酸的应用：适用肾衰晚期的患者，每日,0.1,0.2g/kg,控制全身性和（或）肾小球内高压力：首选血管紧张素,中医药疗法,治 疗（二）,治 疗（三）,肾替代疗法：血液透析,预先做动静脉内瘘，位置一般在,前臂,一般每周做,3,次,，每次,46h,开始的,6,周内，尿毒症症状逐渐好转（血肌酐和尿素氮不会降至正常）,坚持合理透析，生存治疗较高,腹膜透析,适用于老人、有心血管合并症的患,者、糖尿病患者、动静脉内瘘有困难者,肾移植,移植后要使用大量免疫抑制剂，因而并,发感染者增加，恶性肿瘤发病率也增加,适用于老人、有心血管合并症的患,者、糖尿病患者、动静脉内瘘有困难者,移植后要使用大量免疫抑制剂，因而并,发感染者增加，恶性肿瘤发病率也增加,治 疗（三）,基 本 资 料,床号：,7,床 姓名：刘某某,性别：男 年龄：,81,岁,住院号：,909482,婚姻状况：已婚,籍贯：河北,入院时间：,2012-1-25,主诉：间断心悸 气促,2,天,现 病 史,患者,2,天前（,2012-1-23,）起觉活动后心悸、气促、休息可缓解。夜间睡眠翻身也觉心悸，伴有间断咳嗽，少许黄色粘痰,病程中无发热、胸痛、咳血，夜间阵发性呼吸困难、呕吐、腹泻不适,起病以来精神睡眠欠佳，食欲下降，尿量如常、大便正常体力下降,既 往 史,慢性支气管炎,高血压、冠心病,上消化道出血,重度肾性贫血,二型糖尿病、甲状腺功能减退,2008,年及,2010,年行冠心病,PCI,术,有输血史,无烟酒嗜好,无家族性遗传病史及传染病人密切接触史,入 院 诊 断,肺部感染、,慢性支气管炎,慢性肾病功能不全、尿毒症,重度肾性贫血,冠心病,2,型糖尿病,原发性高血压,入 院 体 格 检 查,T:36.4 P,：,82,次,/,分,R:17,次,/,分,BP: 135/75mmHg,神清、重度贫血貌、心界正常心率,82,次,/,分，节律齐无杂音,肺部可闻及湿性啰音、腹软、无包块、无压痛,下肢无浮肿,辅 助 检 查,（,2-17,）彩超示：双侧胸腔积液,（,2-17,）抽出红色积液,800ml,（,2-23,）抽出红色积液,550ml,（,1-25,）心电图（,）,治 疗,倍能（抗炎）,香菇多糖、鑫贝科、胸腺五肽（增强免疫力）,白蛋白（改善贫血）,杜玛 （营养心肌）,大扶康（抗真菌感染）,科莫非（补铁）,益比奥（升红细胞）,口 服 给 药 治 疗,络活喜 科素亚 立普妥 万爽力,波立维 倍他乐克 拜唐萍 潘舒泰克,罗盖全 开同,安塞玛,mmol/L,umol/L,umol/L,mmol/L,33.8,1403 ,587 ,2.45 ,13.68 ,1002.9 ,471 ,2.74 ,12.2 ,568 ,359,2.19 ,血尿素,血肌酐,血尿酸,磷,单位,1-25,2-18,3-15,辅 助 检 查,109,个,/L,1012,个,/L,g/L,10.8,77.6,2.21 ,70 ,9.04,67.44,2.20 ,70 ,6.04,67.94,1.96 ,62 ,血白细胞,中性粒细胞,血红细胞,血红蛋白,单位,1-25,2-18,3-15,辅助检查,护 理 诊 断,焦虑与绝望,体液过多,活动无耐力,有感染的危险,有出血的危险,头痛,焦虑与绝望,相关因素：与长期疾病困扰,预后不良及治疗费用昂贵有关,护理措施：,心理护理,介绍疾病相关知识,与家属沟通,护理评价（,4-11,）：,病人情绪平稳，心态较平和,体液过多,相关因素：与尿量明显减少，水钠潴留有关,护理措施：,使病人了解控制水钠摄入的必要性和重要性，记录,24H,出入量,透析期间限制水份摄入，使体重增加不超过,2.5Kg,指导病人进食以干饭为主,不宜喝汤，经常测量体重,严密观察病情动态变化,护理评价（,4-11,）：,病人执行控制入液量的要求，体重增加小于,2.5Kg,，浮肿减轻,早餐：,150ml,牛奶,+100ml,菜稀饭（或鸡蛋羹）,+1,个花卷（或馒头）,中餐：,100g,饭,+,菜（青菜,+,瘦肉类,+,鸡蛋羹）,+1,个花卷（或馒头）,晚餐：,100g,饭,+,菜（青菜,+,瘦肉类）,+1,个花卷（或馒头）,饮食结构指导,活动无耐力,相关因素：与心功能不全，重度贫血，水电解质,紊乱有关,护理措施：,指导患者合理饮食，加强营养,定期监测红细胞，血红蛋白，肌酐等指标,安排合适的活动量，保证休息和睡眠，以减少机体耗氧量,遵医嘱长期补充红细胞生成素,重度贫血时，嘱病人卧床休息，遵医嘱给予新鲜红细胞输入，纠正贫血,护理评价（,4-11,）：,贫血有所改善，体重无明显减轻,有感染的危险,相关因素：与透析置管，机体抵抗力下降有关,护理措施：,严密观察置管部位有无红肿、硬结、渗液等,各项治疗护理严格执行无菌操作，定时进行房间空气消毒,加强口腔，皮肤护理，防止口腔感染及压疮发生,帮助病人提高机体免疫力,必要时遵医嘱应用抗炎药物,护理评价（,4-15,）：,未发生感染,项目代号,3-15,3-20,3-30,4-9,RBC,1.96,2.35,2.18,2.39,Hb,62.00,73.00,69.00,74.00,PS,：,RBC,：参考值,3.5,5.7,单位：,1012,个,/L,Hb,：参考值,120,70,单位：,g/L,评估日期,活动时间,(min),活动项目,3-20,0,无,3-26,10,起床、下地、 刷牙、进食,3-31,13,病室内扶行,4-15,16,扶行,有出血的危险,相关因素：与长期透析使用抗凝剂有关,护理措施：,做好基础护理,严密观察口腔，鼻腔及皮肤黏膜,密切观察血压变化，大便颜色，防止消化道出血。,定期复查凝血常规,护理评价（,4-11,）：,未发生出血情况,