危重病人的病情观察课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,危重病人的病情观察,危重病人,定义：生命体征不稳定，病情变化快，两个以上的器官系统功能不稳定，减退或衰竭，病情发展可能会危及到病人生命。,危重病人的病情观察,瞳孔意识生命体征,肢体活动、肌力,各种管路,危重症患者的意识观察,意识的定义,意识障碍的几种类型,意识障碍程度的评估,什么是意识？,意识,意识的内容,大脑觉醒的程度,对外界刺激做出判断的能力,中枢神经对刺激做出应答能力,定向力、感知力、,注意力、记忆力、,情感和行为,意识障碍,嗜睡,持续睡眠状态，能被叫醒，醒后勉强配合检查及回答简单问题，停止刺激后即又入睡,意识障碍,-,意识模糊,其程度较嗜睡深，表现为思维和语言不连贯，对时间，地点，人物的定向力完全或部分发生障碍，可有错觉，幻觉，躁动不安或精神错乱。,意识障碍,昏睡,处于沉睡状态，但对语言的反应能力尚未完全丧失，高声呼唤可唤醒，并能做含糊、简单而不完全的答话，停止刺激后又复沉睡。对疼痛刺激有痛苦表情和躲避反应。,意识障碍,浅昏迷,意识丧失，仍有较少的无意识自发动作。对周围事物及声、光等刺激全无反应，但对强烈刺激如疼痛有反应。吞咽、咳嗽、角膜反射以及瞳孔对光反射仍然存在。生命体征无明显改变。,意识障碍,中昏迷,对各种刺激均无反应，自发动作很少。对强度刺激的防御反射、角膜和瞳孔对光反射均减弱，生命体征已有改变，大小便潴留或失禁。,意识障碍,深昏迷,对外界任何刺激全无反应，各种反射消失，生命体征已有明显改变，呼吸不规则，血压或有下降，大小便多失禁。,瞳孔的大小,正常瞳孔直径为,3-4mm,，两侧等大等圆，对光反应灵敏。,生理情况下，偶有瞳孔不等大者，但两侧差别一般小于,0.25mm,。,瞳孔大于,5mm,为散大，见于颅内压增高，颅脑损伤及濒死状态，小于,2mm,为缩小，常见于有机磷农药中毒，吗啡中毒。,瞳孔变化,双瞳时大时小不定 脑干损伤,一侧瞳孔扩大 中脑受压,双侧瞳孔不等大 脑疝,患者生命体征的观察,体温,脉搏,呼吸,血压,体温的观察,正常值：口腔舌下温度,36.337.2,C,直肠温度,36.537.7,C,腋下温度,36.037.0,C,一 发热的观察,发热程度的划分（以口温温度为标准）。低热：,37.338.0,C;,中度热：,38.139.0C,；,高热：,39.141.0C,；,超高热：,41.0C,以上。,发热可分为,吸收热：,一般在,38,度以下，加强生活护理，不需特殊处理。,感染热：,应用抗生素治疗，采取相应的措施。,中枢热：,以减少脑细胞耗氧量，包括酒精擦浴，头置冰袋或冰帽 。,脉搏的观察,脉率 成人为,60100,次,/,分,脉律 正常的脉律搏动均匀规则，间歇时间相等。,脉搏的强弱 取决于动脉充盈程度 和脉压的大小。,异常脉搏,1,频率异常：,速脉,：常见于发热，甲状腺功能亢进，心力衰竭等。,缓脉,：常见于颅内压增高，甲状腺功能减退，阻塞性黄疸等。,2,节律异常：,间歇脉,：常见于各种器质性心脏病，正常人在过渡疲劳，精神兴奋，体位改变时也会出现间歇脉。,脉搏短绌,：见于心房纤颤的患者。,3,脉搏强弱异常：,洪脉,：脉搏强而大，见于高热，甲状腺功能亢进，主动脉瓣关闭不全等。,丝脉,：脉搏细而小，常见于心功能不全，大出血，休克病人。,交替脉,：节律正常而强弱交替出现，见于高心病，冠心病等。,水冲脉,：脉搏聚起聚降，急促而有力，常见于主动脉瓣关闭不全，甲状腺功能亢进等。,奇脉,：吸气时脉搏明显减弱或消失，见于心包积液和缩窄性心包炎。,呼吸的观察,正常成人呼吸：,1620,次,/,分。,呼吸中枢位于延脑和桥脑,异常呼吸的观察,频率异常：,呼吸增快,:,成人呼吸,24,次,/,分,常见于高热或缺氧等病人。,呼吸缓慢：成人呼吸,10,次,/,分,常见于呼吸中枢抑制及颅脑疾病。,异常呼吸的观察,节律的异常,潮式呼吸,：由浅慢逐渐变为深快，然后再由深快转为浅慢，随之出现一段呼吸暂停，如此周而复始。,常见于中枢神经系统疾病，如脑炎、脑膜炎、脑出血、颅内压增高等。,间停呼吸,：有规律的均匀呼吸几次后，停止一段时间，又开始均匀呼吸，即周而复始的间停呼吸。比潮式呼吸更为严重，多在呼吸停止之前出现。见于颅内病变或呼吸中枢衰竭的病人。,叹息样呼吸,：在一段正常呼吸节律中插入一次深大呼吸，并伴有叹息声。,常见于神经衰弱、精神紧张或抑郁症。,血压的观察,正常血压的范围：,正常成人在安静时,收缩压为,12.018.6kPa(90140mmHg),舒张压为,8.012.0kPa(6090mmHg),脉压差为,4.05.3kPa(3040mmHg),异常血压的观察,高血压 ：收缩压 舒张压,1,级高血压,140-159 90-992,级高血压,160-179 100-109 3,级高血压 大于或等于,180,大于或等,110,单纯收缩期高血压：大于或等于,140,和小于,90,低血压,收缩压,12.0kPa(90mmHg),以下,舒张压,8.0kPa(60mmHg),以下,颅内压增高的观察,颅内压的定义,颅内压的正常值,颅内压增高的临床观察,颅内压,正常人当颅缝闭合后，颅腔的容积是恒定的。,在正常情况下颅腔容积及其所含的内容物容积是相适应的，并在颅内保持一定的压力，这种压力成为颅内压。,在侧卧位时，经腰椎穿刺所得的脑脊液的静水压高度，即代表颅内压力。,颅内压的正常值,正常成人的颅内压：,70180mmH2O,脑脊液压力超过,200mmH2O,时就属于颅内压增高,临床观察,颅内压增高,颅内压增高的基本临床特征：,（,1,）头痛,（,2,）呕吐,（,3,）视神经乳头水肿,（,4,）意识障碍,（,5,）脑疝,注意：有颅内压升高的患者要防止排便过度用力,脑疝,脑疝：由于颅内压增高，脑组织在向阻力最小的地方移位时，被挤压入硬膜间隙或颅骨生理孔道中，发生嵌顿，称为脑疝。,颅内压高达,2.94.0KPa,持续,30min,就可发生脑疝。,小脑幕,裂,孔疝,临床表现：瞳孔先缩小后散大、意识障碍、对侧偏瘫和生命体征发生变化。如心率慢、血压高、呼吸深慢和不规则：又称二慢一高（库欣征）,枕骨大孔疝,临床表现：,早期临床表现为后枕部疼痛，颈项强直。急性的枕骨大孔疝常表现为突然昏迷、明显的呼吸障碍（呼吸慢、不规则或呼吸骤停），心率加快是其特征，也有心搏随呼吸并停者，血压增高不如小脑幕裂孔疝明显。,肢体活动的观察,有无自主活动,有无抽搐,瘫痪是否加重,是否保持良好的肢体位置,肌力的观察,肌力：肢体随意运动时肌肉收缩的力量。,肌力的分级：,0,级：完全瘫痪,1,级：肌肉可收缩，但不能产生动作,2,级：肢体能在床面上移动，但不能抵抗自身的重力,3,级：肢体能抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力,4,级：肢体能抵抗阻力动作，但未达到正常,5,级：正常肌力,对各管路的观察,留置尿管,留置胃管,气管插管,氧气管道,胸腹腔引流管,留置胃管,适应症 凡不适合经口进食者 如昏迷、口腔疾患。护理要点：,1.,每次灌注食物前应抽吸胃液以确定胃管在胃内。,2.,每次鼻饲量不能超过,200,毫升，间隔时间大于,2,小时。,3.,每次注入前测试鼻饲液温度，以,38-40,度为宜。,4.,鼻饲完毕后，再次注入少量温开水，防止鼻饲液积存于管腔内变质造成胃肠炎或堵塞管腔。,留置导尿管,昏迷的患者,应该留置导尿管,有利于保持皮肤的完整性,能够精确地评估出入量观察颜色、性质,防止尿潴留和充溢性尿失禁,长期导尿的患者应每天进行护理,正常尿液的观察,正常尿液呈淡黄色、澄清、透明,比重为,1.0151.025,PH,值为,4.57.5,，呈弱酸性,.,正常尿液的气味来自尿内的发挥性酸，如静置一段时间后，因尿素分解产生氨，故有氨臭味。,异常尿液的观察,尿量：多尿、少尿、无尿,颜色：肉眼血尿呈红色或棕色，血红蛋白尿呈酱油色或浓红茶色，脓尿呈白色混浊状，乳糜尿呈乳白色,透明度：尿中有脓细胞、红细胞以及大量上皮细胞、粘液、管型等可出现尿液混浊,气味：新鲜尿有氨臭味提示泌尿道感染,留置尿管的护理要点,防止导尿管脱出、受压,每日定时更换集尿袋，及时倾倒尿液，记录尿量，集尿袋及引流管应低于耻骨联合，防止尿液返流，引起逆行感染。,保持尿道口清洁，每日碘伏擦洗,12,次,鼓励患者多饮水，及时观察尿液有无异常,保持膀胱功能应定时放尿,建立人工气道的主要目的,保证呼吸道通畅,保护气道，预防误吸,便于呼吸道分泌物的清除,为机械通气提供封闭通道,口咽通气道,适应症：,1.,昏迷或意识不清的病人,2.,呼吸道梗阻病人,3.,癫痫发作或痉挛性抽搐时保护舌、齿免受损伤,4.,口、咽、喉分泌物增多，便于吸引,5.,同时有气管插管时，防止气管插管被咬,口咽通气道,合并症,口咽部创伤,口腔糜烂和口腔粘膜溃疡,口咽通气道,注意事项,1.,通气管长度要合适：,如通气管太短，不能有效抬起舌根；如太长，可能到达咽喉部抵触会厌，引起咳嗽和喉痉挛。,2.,注意口腔清洁，做好口腔护理。,3.,有呕吐病人，要及时吸出口腔内呕吐物，以免误吸。,4.,放置通气管时不利于咳嗽，故气道梗阻好转，要及时拔除。,氧气管道的护理,1.,在用氧中，经常观察缺氧状况有无改善，氧气装置有无漏气，是否通畅。,2.,吸氧时不要自行摘除鼻导管或调解氧流量，以防大量氧气突然冲入呼吸道而损伤肺部组织。,3.,氧气周围禁止烟火及易燃物品。,胸腹腔管道的护理,1.,固定妥当，以免脱落。,2.,观察，记录引流液的量，颜色及性状，如有异常及时告知大夫。,3.,避免压迫或扭曲引流管，保持引流通畅。,4.,维持引流装置的无菌状态，防止污染。,吸痰,吸痰管长度应选择以深入气管插管下方,12cm,为宜。吸痰管粗细也很重要，过细痰液粘稠不宜吸出；过粗，不宜插入气管插管且造成吸痰时缺氧。宜选择气管插管内径的,1/2,粗细或小于人工气道内径,1/2,。,不当吸痰的后果,气道粘膜损伤,肺不张,加重缺氧,心律失常,支气管哮喘患者，可能诱发支气管痉挛,吸痰注意事项,1.,吸痰前，检查电动吸引器性能是否良好。,2.,严格执行无菌操作，每次吸痰应更换吸痰管。,3.,每次吸痰时间小于,15,秒，以免造成缺氧。,4.,吸痰动作轻稳，防止损伤呼吸道粘膜。,5.,每次吸痰前后要给与大流量吸氧。,谢 谢,