甲亢病人麻醉钱亮

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,甲亢病人的麻醉,钱亮,病史摘要,患者，女性，,53,岁，,160cm,，,53KG,以颈前肿物,4,月余入院,高血压病史,10,年，平时口服降压药氨氯地平，血,压控制尚可,。,甲亢病史，给予：,“,甲疏咪唑,10mg qd po”“,心得安,10mg qd po”,控制甲亢，后给予,“,复方碘溶液,5,滴,tid po”,，每天增加一滴，目前已服用,11,滴。,无传染病史，无家族遗传病史，无食物药物过敏史。,体格检查,神志清楚，头颅五官无畸形，张口度,3,横指，牙齿整齐，伸舌居中，颈软，活动度良好，甲颏距离,4,横指，气管居中，无压迫，甲状腺有一包块。双肺呼吸音清，无干湿啰音，,心率,74,次,/,分，各瓣膜未闻及杂音，腹平软，无压痛反跳痛，无包块触及，脊柱余四肢无畸形。四肢肌力、肌张力正常，巴氏征未引出。,辅助检查,甲状腺彩超：甲状腺多发囊实性结节与团块；良性可能，建议随访,CT:,甲状腺体积内多发结节，考虑结节性甲状腺肿,肺部平扫未见明显异常,心脏彩超：左室松弛功能减退，收缩功能正常。左室射血分数：,74%,心电图：窦性心律,T,波改变,血常规，血生化，凝血功能 正常,甲状腺功能检查：,FT3 3.48 pmol/L FT4 7.94 pmol/L TSH 0.468mIU/ml PTH 29.8 ng/L,麻醉前评估,患者头面部无畸形，张口度3横指，甲颏距离4横指，Mallampati分级I级，,气管居中，无压迫，,平素活动量尚可，心功能II级，肺无特殊,无过敏史。,ASA,二级。,高血压,10,年，平素规律服用降压药，血压控制一般，最高收缩压,163,mmg,甲亢病史，,给予：,“,甲疏咪唑,10mg qd po”“,心得安,10mg qd po”,控制甲亢，后给予,“,复方碘溶液,5,滴,tid po”,，每天增加一滴，目前已服用,11,滴。,FT3 3.48 pmol/L FT4 7.94 pmol/L TSH 0.468mIU/ml PTH 29.8 ng/L,基础代谢率,22%,麻醉及手术过程,拟行静吸复合麻醉下手术。,与家属谈话告知麻醉及手术风险，并签字为证。,患者平车入室，,P,：,72,次,/,分，,BP,：,168/85mmHg,，,R,：,20,次,/,分，,SPO2,：,99%,，神志清楚，双肺呼吸音可,备好抢救药品（阿托品、去甲肾上腺素、肾上腺素、多巴胺等）及降压药。,检查麻醉机，气源，吸引装置，插管设备，,做好困难插管的准备；,麻醉及手术过程,诱导：咪唑,3mg,，依托咪酯,15mg,，舒芬太尼,15ug,，顺阿曲库铵,10mg,。,插管：待肌松满意后置入,6.5#,气管导管，插管顺利。,维持：丙泊酚,25ml/L,，瑞芬太尼,25ml/L,，顺阿曲库铵,7mg/L,麻醉及手术过程,手术维持,2h40min,，术中出血约,20ml,，尿量,200,，给予补液：晶体,1000 ml,，胶体液,500ml,术中生命征平稳。,术毕吸净气管内分泌物并鼓肺，待苏醒后拔除气管导管，吸净口腔分泌物，送,PACU,。,半小时后生命征平稳，,P,：,72,次,/,分，,BP,：,158/83mmHg,，,R,：,19,次,/,分，,SPO2,：,98%,，四肢肌力正常，安返病房。,术后情况,患者,6,小时后进食，次日可下床活动，无明显不适，一般情况可。,概念,甲状腺功能亢进症（H,yperthyroidism,）,：,甲状腺组织,增生、功能亢进，产生和分泌甲状激素过多所引起的甲状腺毒症，简称甲亢,甲状腺毒症（Thyrotoxicosis）,：,血循环中过多,甲状腺激素（TH）,引起的以神经、循环、消化系统兴奋性增高和代谢亢进为主要特征的临床综合征。,甲状腺激素功能,产热效应：,TH提高绝大多数组织的耗氧量，增加产热,对蛋白质、糖、脂肪代谢的影响,1,）蛋白质,：激素过多时，加速蛋白质的分解,激素分泌不足时，蛋白质合成减少，肌肉无力,2,）糖,：促进小肠粘膜对糖的吸收，增强糖原分解，,抑制糖原合成，因此有升高血糖的趋势。,3,）脂肪,：促进脂肪酸的氧化，增强儿茶酚胺与胰高血糖素,对脂肪的分解作用,对神经系统的影响,：促进神经系统的发育，,提高交感神经系统兴奋性,甲亢分类,甲状腺性甲亢,毒性弥漫性甲状腺肿（Graves病）最常见,桥本甲亢,多结节性毒性甲状腺肿,滤泡性甲状腺癌,毒性甲状腺腺瘤（自主性高功能甲状腺结节或腺瘤）,新生儿甲亢,碘甲亢等,垂体性甲亢,异位性TSH综合征（伴瘤综合征）,卵巢甲状腺肿,甲状腺炎性甲状腺毒症,临床表现,甲状腺激素分泌过多症候群,弥漫性甲状腺肿大,甲亢眼症,浸润性皮肤病变,甲状腺激素分泌过多症候群,能量代谢：,怕热、多汗、皮肤潮湿、低热、体重减轻,神经系统：,多言多动、焦躁易怒、失眠不安、思想不集中、幻想、手舌振颤,心血管系统：,心悸、心动过速、心律失常、S1亢进、心脏扩大、脉压增大,内分泌系统：,交感兴奋,消化系统：,多食消瘦、排便次数增多,肌肉和骨骼系统：,肌无力、肌萎缩、周期性麻痹、骨质疏松、增生性骨膜下骨炎,生殖系统：,月经减少、阳痿、男性乳房发育,造血系统：,淋巴、单核细胞增多、白细胞总数减少、贫血、血小板减少,下丘脑,垂体,甲状腺,寒冷、过度紧张等,促甲状腺激素释放激素,(,TRH,),促甲状腺激素,（TSH）,甲状腺激素,（T3、T4）,下丘脑,-,垂体,甲状腺 轴,调节图,实验室检查,TT3、FT3、TT4、FT4,升高,s-TSH,下降,一般,FT3FT4TT3TT4,甲状腺吸碘率升高，高峰提前,(N:24h 20%45%),TRAb,阳性（阳性率80-100%）,其他：,TRH,兴奋试验,T3,抑制试验,影像学检查（B超、MRI）,诊断思路,临床有高代谢及系统功能高亢的表现，尤其有甲状腺肿及突眼者要考虑本病。,查血,T3,、,T4,、,FT3,、,FT4,、,TSH,轻症及不典型病例查甲状腺摄,131,I,率必要时做,TRH,兴奋试验,有明显甲亢表现者应测定抗甲状腺抗体、肝功能、血常规,(,淋巴、单核细胞增多、白细胞总数减少、贫血、血小板减少,),甲状腺有结节者作甲状腺核素显像或,B,超,有气管受压或怀疑胸骨后甲状腺肿者需作,X,线检查,怀疑亚急性甲状腺炎致甲亢者尽早作甲状腺摄,131,I,率,治疗方法,1.,应用抗甲状腺药物,（丙硫氧嘧啶、甲疏咪唑等）产生化学阻滞，从而抑制甲状腺合成甲状腺激素。不良反应：白细胞减少，皮疹，中毒性肝病。,2.,除去或破坏甲状腺组织以限制甲状腺激素生成,，包括手术治疗和碘,131,放射治疗。这两种治疗方法都会造成甲状腺解剖学永久性改变，虽然复发率比较低，但是容易引起甲状腺功能减退。,旨在,限制甲状腺自身产生甲状腺激素的,数量,术前评估,手术时机,1.,临床症状基本消失、情绪稳定、睡眠良好,2.,体重增加,3.,心率,90,次,/,分以下,4.,基础代谢率,+20,%,(,脉率,+,脉压,)-,111%,5.,血中甲状腺激素水平降至正常,治疗方法,1.,应用抗甲状腺药物,（丙硫氧嘧啶、甲疏咪唑等）产生化学阻滞，从而抑制甲状腺合成甲状腺激素。不良反应：白细胞减少，皮疹，中毒性肝病。,2.,除去或破坏甲状腺组织以限制甲状腺激素生成,，包括手术治疗和碘,131,放射治疗。这两种治疗方法都会造成甲状腺解剖学永久性改变，虽然复发率比较低，但是容易引起甲状腺功能减退。,旨在,限制甲状腺自身产生甲状腺激素的,数量,除非危及病人生命的情况，未经充分治疗的甲亢病人不应接受急症手术。,对有巨大甲状腺肿大和呼吸道梗阻病人，术前颈、胸部X线或CT扫描有助于确定气管压迫程度，做好困难插管的准备；,气管插管前端应通过气管狭窄部位，防止气管塌陷堵塞气道；,拔管应待病人充分恢复，密切观察病人，做好再次插管的准备，必要时需行气管切开。,术中管理,如何进行术中监测,BP,、,ECG,、,SPO2,、,PetCO2,、核心温度,如何,进行麻醉诱导,（,1,）预测没有气道梗阻，常规诱导插管。,（,2,）可疑气道梗阻？,评估、清醒插管或保留自主呼吸插管,加强型导管：型号、长度,如何麻醉维持,（,1,）应该避免交感神经系统兴奋,（,2,）适当的肌松药和镇痛药,（,3,）低血压处理：,直接作用的拟交感（肾上腺素、去甲肾上腺素）或,a,受体激动剂（去氧肾）比间接作用的拟交感（麻黄素、间羟胺）更适合。,如何拔除,气管导管,怀疑,气管软化，建议直接明视下评估气道的开放性。,纤支镜、换管器或探条,术后管理,患者在恢复室出现哮鸣音和呼吸困难时，如何鉴别,诊断,和治疗,？,快速评估：,呼吸衰竭原因？,出血、呼吸道梗阻、喉返神经麻痹、气管软化、气胸、低钙血症,术后管理,甲亢危象易发生在什么时候？,甲状腺危象一般发生在术后,618h,，而不是手术过程中。治疗措施和急诊手术相同。支持措施，如输液、吸氧和降温很重要。,甲亢危象,定义：甲亢在病情没有被控制的情况下，由于,一些应激的激发因素,，使甲亢病情突然加重，出现了严重的危及患者健康和生命的状态，医学上叫做甲状腺危象，或简单称作甲亢危象。,甲亢危象 临床表现：,1,）典型,甲亢危象：,高热,：体温急骤升高，,39,大汗淋漓，皮肤潮红。,心血管系统,：脉压差增大，,HR160bpm,心律失常。,消化系统,：食欲极差。恶心、呕吐频繁、腹痛、腹泻,中枢神经系统,：焦虑、烦躁、嗜睡，最后陷入昏迷。,由于危象期死亡率很高，常死于休克、心力衰竭，为及时抢救病人，临床提出危象前期或先兆危象的诊断,2,）先兆甲亢危象：,体温,3839,心率,120159bpm,食欲不振，恶心，大便次数增多，多汗,焦虑、烦躁不安，危象预感。,3,）不典型甲亢危象,思考？,甲状腺毒症患者行急诊手术如何术前准备？,甲亢危象、先兆甲亢危象处理？,支持治疗,补充水、葡萄糖、电解质,降温：对乙酰氨基酚、降温毯、冰袋、体腔冷灌注、降低周围环境。一旦发生充血性心衰，使用正性肌力药、利尿药。,减少甲状腺激素的分泌和产生,丙硫氧嘧啶,200-400mg/6 h,糖皮质激素：地塞米松,2mg/6h,或氢化可的松,40mg/6h,碘化钾溶液,5,滴,/6h,卢戈液,30,滴,/6-8h,阻断甲状腺激素的代谢效应,B,受体阻滞剂：普萘洛尔、艾司洛尔,Thank you,！,