PCI围手术期辅助抗栓治疗解析

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,PCI,围手术期辅助抗栓治疗,太和医院心内科,3,病区,抗栓药物主要类别,抗血小板药物,阿司匹林,噻吩吡啶类药物,GPb,/a,拮抗剂,抗凝治疗,UFH,LMWH,DTI,（直接凝血酶抑制剂）,VKR,Xa,抑制剂（璜达肝癸钠）,抗血小板药物,ACS,血小板治疗,NSTEACS,STEACS,非介入性治疗,PCI,非介入性治疗,抗凝治疗,(LMWH,vs,UFH),ESSENCE,TIMI 11B,FRISC,FRIC,FRAXIS,EVET,ARMADA,(TESSMA),NICE 1,4,3,PEPCI PK,Collet,etc.,CRUISE,REDUCE,SYNERGY,STEPPLE,EXTRACT,OASIS 6,HART II,AMI-SK,TIMI 23(ENTIRE),ASSENT,Meta-analysis(2005),EXTRACT(TIMI 25),OASIS 6,ACUITY,OASIS 5,一,阿司匹林,-,术前,1.,稳定冠心病,患者，如患者术前没有长期服用，需要术前,3,小时负荷剂量给与口服,300mg,。择期手术者，术前,3-4,天开始服用,ASA300mg/d+CL75mg/d.,2.NSTEACS,术前规律服用阿司匹林（每天,75-160mg,）的患者：在,PCI,术前口服阿司匹林,75-300mg,（,IA,）。,术前未规律服用阿司匹林的患者：,PCI,术前至少,2,小时（最好,24,小时前）给予阿司匹林,300mg,。若应用小剂量阿司匹林（,75mg,100mg,）至少应于术前,24,小时服药,(IC),。,阿司匹林,-,术前,3.STEMI,患者一旦确诊必须立即口服阿司匹林,300mg,。阿司匹林过敏的患者应用噻吩吡啶类衍生物替代，也可以在术前应用糖蛋白,GPb,/a,拮抗剂替代。阿司匹林绝对禁忌的患者，于,PCI,前,6,小时给与氯比格雷负荷剂量,300mg,，和,/,或,PCI,时应用,GPb,/a,拮抗剂。,几个观点,评价,PCI,术中应用阿司匹林的早期研究旨在确定阿司匹林是否具有预防再狭窄的作用。,尽管阿司匹林对预防再狭窄无效，但是这些研究表明阿司匹林具有预防近期缺血性并发症的。,不同剂量的,ASA,服药,1,周后的抗栓作用相似。负荷量的目的只是迅速起效。,负荷量越大消化道副作用和出血发生率越高。,阿司匹林,-,术后,1.PCI,术后，不存在阿司匹林过敏、阿司匹林抵抗和出血危险的患者，可以考虑每日剂量,100-300mg,，植入裸金属支架患者至少,1,个月，最好,12,个月（,IB,），雷帕霉素支架至少,3,个月，而紫杉醇涂层支架至少,6,个月。此后，每天口服,75-160mg,（,IB,）。,2.,对于,NSTEMI,患者与氯吡格雷合用时，为减少出血并发症，建议较低剂量长期服用。,3.,高出血风险的病人,PCI,术后,ASA75-100mg/d,至少,2,周,(IB).,争议,阿司匹林抵抗的机制和相关临床问题尚未确定，以血小板聚集率的检测来定义阿司匹林抵抗也没有确定，目前尚没有一种公认的检测血小板功能的方法可作为评价阿司匹林在个体中抗血小板效果的指标。,注意,-ASA,的出血发生率,1.,每日剂量与严重出血发生率,200mg/d 4.0%,2.,服用,ASA,：消化道出血年发生率,5.0%,，黑便发生率,1.0%,，呕血,0.1%,。,注意,-ASA,的禁忌症,1.,相对禁忌症：消化不良、消化性溃疡、严重痛风,2.,绝对禁忌症：阿司匹林过敏或不耐受、血友病、近期有消化道出血史、泌尿生殖道出血性疾病。,二噻吩吡啶类药物,术前,1.,稳定性冠心病：鉴于目前绝大多数进行,PCI,的患者最终可能均植入了支架，因此，所有计划行,PCI,的患者均应该尽早开始在阿司匹林基础上应用氯吡格雷,75mg/,日,术前,3-4,天开始加用。,2.NSTEMI,患者：不论是否决定进行,PCI,治疗，均应立即给予,300mg,氯吡格雷负荷剂量。,CURE,、,PCI,、,CURE,和,CREDO,研究（,300mg,负荷剂量,75mg/,日）均证实及早应用氯吡格雷可降低,PCI,术前和术后的缺血事件发生率，即使是对需要进行,CABG,手术的患者，可能获益超过风险。,噻吩吡啶类药物,术前,3.STEMI,患者：,CLARITY,（负荷剂量,300mg,）和,COMMIT/CCS-2,（无负荷剂量，,75mg,每天一次）研究均显示阿司匹林合用氯吡格雷比单用阿司匹林更加有效。如进行直接,PCI,或植入支架需要再次服用负荷剂量。,PCI-CLARITY,研究，证实即使急性,STEMI,患者溶栓后在,PCI,前应用氯吡格雷（负荷,300mg,）可使死亡、心肌梗死复发或脑卒中减少,38%,。,PCI-CLARITY,研究，氯吡格雷负荷剂量预处理能显著降低,STEMI,患者,PCI,术前和术后的心血管死亡及缺血事件的发生，并且没有显著出血危险的增加。,噻吩吡啶类药物,术前,4.,给药时间：噻吩吡啶类药物（噻吩吡啶类药物）的抗血小板抑制作用滞后，但给予负荷量后抗血小板作用迅速出现，应于,PCI,术前,6,小时以上预先给予氯吡格雷负荷量,300mg,（,IB,）。,PCI,术前给更高剂量的氯吡格雷（,450600mg,）较常规负荷量,300mg,可以使其抗血小板作用更为迅速，从而使行紧急介入治疗术的患者获得更多的益处。,6,小时内行,PCI,患者可加大负荷剂量致,600mg,（,IC,），但是该剂量对于高危,PCI,能否与,GPb,/a,拮抗剂合用还不清楚。氯吡格雷最佳的负荷剂量和治疗时间，还需要进一步的研究来证实。,注意,氯吡格雷,900mg,与,600mg,作用类似。,300mg2h,起效，,600mg5,小时起效。,如果由于特殊病变,(,不适合,PCI),或,PCI,相关并发症而需要考虑急诊,CABG,术的患者，在考虑预先给予氯吡格雷治疗获益的同时，还需要权衡其增加出血的风险。一般情况下，,CABG,术前应该停用,5-7,天，以减少出血并发症。,ASA,过敏者，,CL+IIb/IIIa(IIaC,).,噻吩吡啶类药物,术后,1.,对,PCI,术后的患者，应尽早在阿司匹林基础上应用氯吡格雷（,75mg/d,）,9-12,个月（,IB,）。,2.,对于出血风险不大的患者，应使用至,12,个月（,IB,）。如术前未用药，应给与负荷剂量（,300-600mg,）,.【CREDO,和,PCI-CURE ACS-ASA+CL】,。,噻吩吡啶类药物,术后,氯吡格雷：裸金属支架术后，,75mg/,日，至少,1,个月；雷帕霉素涂层支架术后应用,75mg/,日，至少,3,个月，紫杉醇涂层支架术后,75mg/,日，至少,6,个月，如无出血风险可至,12,个月,（,IB,）。,氯吡格雷的用药时间与病变特点、介入治疗方法和植入支架的种类有关。服用,1,年以上者（,IIbC,）。,注意,1.,出于对费用和潜在出血并发症的顾虑，孤立冠状动脉病变或动脉粥样硬化危险较低的患者,PCI,后氯吡格雷治疗时间可相应缩短：裸金属支架术后至少,2,周；雷帕霉素涂层支架术后,2-3,月，紫杉醇涂层支架术后,6,个月。,2.,进行血管放射治疗的患者建议长期给与氯吡格雷,75mg,，除非有明显出血的风险。,3.,与阿司匹林相似，氯吡格雷也存在“药物抵抗”问题，传统剂量时发生率约为,4%-30%,，并且认为这些患者发生血栓栓塞的危险较高。因此，,PCI,术后发生亚急性血栓形成的患者，可能出现恶化或致命的风险（无保护的左主干，左主干分叉），可能需要进行血小板聚集力的测定，如果发现血小板聚集抑制低于,50%,，可以将氯吡格雷剂量增加到,150mg,。,ASA,不能耐受者，,Cl,加倍或与西洛他唑联用（,IIaC,）。,三,.GPb/a,拮抗剂,目前有较多临床试验证据的三种静脉制剂：阿昔单抗（,abciximab,）,埃替非巴肽,替罗非班。,GPb,/a,拮抗剂的主要副作用是出血和血小板减少症，通常停药或输注血小板后可缓解。,GPb,/a,拮抗剂,-,术前或术中,1.,根据现有的证据,GPb,/a,拮抗剂适用于,UA/NSTEACS,患者或有其他临床高危因素的患者。,GPb,/a,拮抗剂主要降低,PCI,的急性缺血事件，如存在残余夹层、血栓或干预效果欠佳时，常常在,PCI,术中或术后即刻使用阿昔单抗来进行补救，但是这种作法并没有经过前瞻性研究验证。,2.,开始用药的时间：在诊断性血管造影前开始还是,PCI,前开始应用还没有更多的证据，根据现有的证据，在血管造影前即患者已经诊断应用替罗非班和埃替非巴肽能明显获益。而阿昔单抗主要对,24,小时内计划行,PCI,的患者有益，对于非介入治疗的患者不建议应用阿昔单抗。,稳定性冠心病,ISAR-REACT,和,ISAR-REACT,研究在低危非,ACS,患者中没有发现阿昔单抗优于安慰剂，出于对费用和出血并发症的考虑，不常规推荐,GPb,/a,拮抗剂（,IIb,）。,对不同病例需要具体分析，如冠脉造影发现为复杂病变，或者有威胁生命的血管闭塞或可见血栓，或血流缓慢或无复流的患者，考虑,GPb,/a,拮抗剂（,IIaB,）。,NSTEACS,1.,具有急性血栓并发症高危的,NSTEACS,患者建议选择,GPIIb/IIIa,拮抗剂。如患者没有服用氯吡格雷，强烈建议术中应用,GPIIb/IIIa,拮抗剂（,IA,）。已经合用氯吡格雷的高危患者可选择应用（,IIaB,）。,PCI,尤其是直接,PCI,者或顽固性心绞痛、其他高危患者，使用,GPIIb/IIIa,拮抗剂（阿昔单抗或埃替非巴肽，,IC,）。,2.,若伴有肌钙蛋白水平升高接受,PCI,的,NSTEMI/UA,患者，在介入干预前,24h,内开始使用阿昔单抗（,IIaB,）。而不准备做介入治疗的患者，阿昔单抗没有益处（,IIb,）。预期在短期内行,PCI,（,2.5,小时内）的患者，术前,GPIIb/IIIa,拮抗剂可以延缓，可以在导管室中开始，选择阿昔单抗或埃替非巴肽（,IIa,）。,NSTEACS,3.ISAR-REACT2,研究再次证实了,GPIIb/IIIa,拮抗剂对肌钙蛋白阳性的,ACS,高危患者明显获益。对有心绞痛发作并且伴肌钙蛋白升高或,ST,段压低超过,0.1mv,或一过性,ST,段抬高超过,0.1mv,（,20,分钟）或新出现束支传导阻滞，原位血管或静脉桥具有明显的病变可进行,PCI,的患者，至少术前,2,小时应用大剂量氯吡格雷,600mg,。结果阿昔单抗组主要终点事件,30,天内的死亡、,MI,、缺血导致目标血管紧急血运重建下降,(8.9%,比,11.9%),。住院期间的严重出血（均为,1.4%,）和轻微出血事件均没有显著差异。,4.age75y,、出血风险较大，不宜常规使用。,STEMI,GPIIb/IIIa,受体拮抗剂在,STEMI,患者中的使用是有争议的。接受,PCI,的,STEMI,患者，应早期应用阿昔单抗（,IIaB,），能降低,6,个月后的死亡率和靶血管血运重建。而替罗非班或埃替非巴肽在,STEMI,患者的研究资料有限。,GPIIb/IIIa,受体拮抗剂,-,术后,如术中应用,GPIIb/IIIa,拮抗剂，一般在术后继续应用一段时间，阿昔单抗一般术后应用,12,小时，而埃替非巴肽为,16,小时，替罗非班为,24-36,小时（中国指南,24h,）。,四,.,其他抗血小板治疗,没有证据支持急性冠状动脉综合征患者急性期应用双密达莫来替代阿司匹林或,ADP,受体拮抗剂，或与二者联合治疗。即使阿司匹林禁忌的患者，也不建议应用双密达莫替代。,选择性磷酸二脂酶,抑制剂西洛他唑、双密达莫等在预防,PCI,术后的急性并发症和再狭窄方面没有作用或作用极小。西洛他唑的一项小规模研究显示长期应用与氯吡格雷相似使再狭窄下降。如患者合并外周动脉闭塞性疾病，伴有间歇性跛行可应用西