儿科危重病识别与护理

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,儿科急危重症,观察识别与处理,护士工作职责,一、认真执行各项护理制度和技术操作规程，正确执行医嘱。,二、,密切观察并记录病人的病情变化。,、,病情观察是难点之一-儿科病人的特点决定,1、起病急，变化快。,2、无明确的主诉，检查不配合。,3、需要仔细观察分析得到结论。,常见急危重症的范畴,急危重症通常指病人的脏器功能衰竭，包括“六衰”（脑功能衰竭、各种休克、呼吸衰竭、心力衰竭、肝功能衰竭、肾功能衰竭），衰竭的脏器数目越多，说明病情越危重（两个以上称“多脏器功能衰竭”），而最危重的情况莫过于心跳骤停。,呼吸衰竭和休克的识别,婴儿和儿童呼吸心跳停止很少是突发事件。,往往是呼吸和循环功能进行性恶化而导致的终,末结果。无论疾病初发状况或疾病发展过程如,何，当疾病恶化时，其最终的共同途径是发生,心肺衰竭和可能出现心跳呼吸停止。若临床医,生护士能判断出呼吸衰竭或休,克的临床表现并立即给予治疗,，通常可预防心跳呼吸停止的,发生。一旦心跳停止，脉,搏消失，预后很差。,呼吸衰竭：,临床特点是没有足够的通气和氧合。由,肺部疾病，气道病变，气道阻塞或缺乏足够,的呼吸做功等原因引起。发生呼衰前可有一,个代偿期，病人通过改变呼吸频率或呼吸深,度来维持足够的气体交换。代偿期出现,呼吸做功增加，以呼吸困难、气促、鼻,翼扇动、辅助呼吸肌参与呼吸、吸气三,凹征和心动过速等临床体征为特征。,传统呼衰的定义强调血,气分析，但这种诊断,存在一些问题：,动脉血气不易获得,单纯血气不能帮助,诊断血气结果,应结合病人临床,表现。,任何婴儿和儿童当有,呼吸困难、意识状态改变,、,青紫或苍白、,或严重创伤时均有潜在呼吸衰竭存在。,潜在呼衰和呼衰的区别（观察）：,呼吸道不通畅（气道阻塞）,进气状况：胸廓起伏,呼吸频率：快/慢,（体温）,呼吸做功：三凹征、鼻扇等,心率、脉搏、皮肤灌注,意识水平,对症处理后上述症状未改善，呼衰,可能已经存在。,婴儿和儿童呼吸停止的高危表现：,1.呼吸频率增快，呼吸做功增加或,呼吸音减弱,2.意识状态改变或对父母和疼痛的,反应减弱,3.肌张力降低,4.青紫,休克：,是机体不能输送足够的氧和营养物质以,满足组织代谢需要的一种临床综合症，它引,起器官和组织灌注不足与功能不全的临床表,现。休克时心输出量可以正常、增高或,降低；血压也可以正常、增高或下,降。休克分为：代偿性和失代偿性。,代偿性休克时血压正常，失代偿,性休克以低血压为特征，且通,常是低心输出量。,休克的临床体征：,心动过速、意识改变、尿少、,肌张力低、,中央动脉搏动减弱、外周,动脉搏动减弱或消失及毛细血管再充盈时,间延长（,在温暖环境下,）。,心动过缓、,低血压、,呼吸不规则是晚期、,临终的临床体征。,心力衰竭,（1）呼吸急促：婴儿60/min，幼儿50/min，儿童40/min。心动过速：婴儿160/min，幼儿140/min，儿童120/min。心脏扩大（体检、X线或超声心动图）。烦躁、哺喂困难、体重增加、尿少、浮肿、多汗、发绀、咳嗽、阵发性呼吸困难（2项以上）。（2）以上4项加以下1项，或以上2项加以下2项，即可确诊心力衰竭。肝脏肿大，婴幼儿肋下3cm，儿童1cm，进行性肝肿大或伴压痛更有意义。肺水肿。奔马律。（3）严重心力衰竭可出现周围循环衰竭。,三、危重症观察及评估的万用步骤,1.初级评估：ABCs,A,气道：外观气道通畅/是否有异物,B,呼吸：频率做功功效皮肤颜色,C,循环：循环：心率、脉搏、血压,灌注：脑/肾/皮肤/crt,D,脑灌注：意识状态：,AVPU瞳孔,E,暴露：外伤,A 气道,：,1.外观：动作：肌张力，说话/哭闹,皮肤颜色/温度（,温暖环境下,）：,苍白、青紫、发花或灰暗、,手足凉,2.气道通畅：摆正体位，打开气道（,仰,头提颌,），吸痰，高级气道,（疑有外伤应固定颈椎）,管理：气管插管，放置鼻咽,通气 道,（昏迷），,气管切开，持,续正压通气,（2分以上应胃肠减压）。,是否有异物：解除气管异物,B呼吸,：,频率：快/慢,呼吸做功：三凹征、鼻扇、,点头呼吸、呻吟、,呼气延长,呼吸功效：进气胸廓起伏,听诊双肺,换气,皮肤颜色（,温暖环境下,）：,苍白，灰暗，,发花，青紫，凉,SPO2,C循环,：,1.循环：心率：快/慢,脉搏：中央/外周动脉搏动,（,健侧,）,（中央脉搏波动消失是临终体征，应当心脏停跳治疗）,血压,2.灌注：脑：意识状态,肾：尿量（,1-2ml/kg/h,）,皮肤：,颜色/温度,crt（,毛细血管再充盈2s,）,D脑功能,：,意识状态：AVPU：,A 清醒,V 对声音有反应,P 对疼痛有反应,U 无反应,瞳孔反射,E暴露,：,除去衣物，检查有无外伤，,测中心T,根据上述快速的心肺评估将患儿分为：,1.稳定,2.潜在的呼吸衰竭/休克,3.确诊呼衰/休克,4.心肺衰竭,在对症处理后必须进行反复,的的临床评估。,“万用”生命八大征与致命八大征,T(体温):40.5,P(脉搏)：180次/分,R(呼吸):急促，不能说话(小儿不能吃奶),BP（血压）：低,C（神志）：昏迷、谵妄、抽搐,A（瞳孔）：散大,U（尿量）：35%时氧分压低于90%,儿科病人，特别是婴儿还应关注哭声、进食情况、大小便情况等,“万用”急救流程,：,适用于任何急危重症,A.判断+气道：快速判断后开放气道,B.呼吸：给氧+人工呼吸,C.循环：心脏+血管+血液,D.评估：抢救过程中不断检查和,床旁持续监测生命八征,儿科护理观察及处理的常识,儿童生命体征正常值,年龄 心率 呼吸,新生儿,(0-28d）,120-140 40-55,婴儿期,（1-12月）,110-130 30-60,幼儿期,（1-3岁）,100-120 25-40,学龄前期,（4-7岁）,80-100 20-25,学龄后期,（8-14岁）,70-90 18-20,年龄 收缩压 舒张压,出生12h内 体重1000g,39-59,16-36,出生12h内 体重3kg 50-70 25-45,新生儿 60-90 20-60,1-6个月 70-100 30-45,6-12个月 90-105 35-45,1-2岁 85-105 40-50,2-7岁 85-105 55-65,7-12岁 90-110 60-75,2岁以上儿童血压计算公式：,收缩压：年龄*2+80mmhg,舒张压：收缩压的1/2或1/3,不同年龄最低血压值：,年龄 收缩压(,mmhg,),足月儿,（0-28d）,60,婴儿,（1-12月）,70,儿童,（1-10岁）,10岁）,90,1.体重（kg）的计算：,6个月内 3+月龄*0.7,6-12个月 6+月龄*0.25,2岁以上 年龄*2+8,2.休克扩容液体,（NS）,：新生儿10ml/kg,婴幼儿20ml/kg,10-15分进入，临床上一般都30分钟,3.胸外心脏按压（指征心率60次/分）：,位置：乳头连线与胸骨柄交叉处下1-2cm,深度：胸廓前后径的1/2或1/3,频率：新生儿按压频率120次/分，按压与呼吸,2分5循环,比3：1。婴幼儿按压频率100次/分，按,重新评估,压与呼吸比单人30：2，双人15：2。,4.正压通气的指征,（正压通气2分钟以上要胃肠减压）：,呼吸暂停会喘息样呼吸,心率100次/分,尽管给予100%氧，仍有持续中央性青紫,5.在气管插管/正压通气下病情恶化的原因：,气管插管内阻塞 D,插管位置移动/脱管 O,张力性气胸 P,机械故障 E,6.气管插管导管的选择：,导管内径 早产儿 2.5 mm,新生儿 3.0mm,1岁以内 mm,1-2岁 mm,2岁以上：带囊 3+年龄/4（mm）,无囊 4+年龄/4（mm）,估算法：导管外径=患儿小指粗细,导管深度导管内径*3（cm）,经口：12+年龄/2(cm),经鼻：14+年龄/2(cm),再见,