心衰诊断和评估-课件

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,-,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,-,*,慢性,心,力,衰,竭的诊断和评估,1,-,心力衰竭,定义,心脏结构或功能的异常,心室充盈或射血能力受损,症状,:,呼吸困难,乏力,体征,:,肺部湿罗音,颈静脉压力升高,水肿,心衰是慢性、自发进展性疾病，神经 内分泌系统激活,导致心肌重构是引起心衰发生和 发展的关键因素,2,-,心力衰竭的分类和诊断标准,3,-,心衰的分类,依据发生速度、严重程度,慢性心衰,稳定性心衰（稳定,1,月）,缓解,恶化,急性心衰,急性失代偿性,新发心衰,心肌重构,-,心功能部分代偿,-,失代偿转变,根据心衰发生发展过程，分为,4,个阶段,4,-,慢性心衰发生发展的各阶段,重预防,心衰的阶段,定义,患病人群,举例,阶段,A,（前心衰阶段）,患者为心衰的高发危险人群，尚无心脏的结构或功能异常,，也无心衰的症状和（或）体征。,高血压、冠心病、糖尿病。,阶段,B,（前临床心衰,）,患者从无心衰的症状和（或）体征，但已发展成结构性心脏病,。,左室肥厚、无症状心脏瓣膜病、,OMI,等。,阶段,C,（临床心衰阶段）,患者已有基础的结构性心脏病，以往或目前,有心衰的症状和（或）体征,。,有结构性心脏病伴,有症状、体征,。,阶段,D,（难治性终末期,),）,患者有进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预。,因心衰须反复住院，且不能安全出院者,5,-,心衰患者需要完善的检查,常规检查,必做,特殊检查,选择,6,-,慢性心衰诊断流程图,7,-,判断,有无心衰的,可能性,，,明确,是否存在,心衰,进一步,确定心衰的病因和,诱因,评估,病情的严重程度及,预后,是否,存在并发症及,合并症,（影响患者的临床表现、病程、,对治疗的反应及预后）,慢性心衰,患者临床评估的目的,8,-,慢性,心力衰竭的初始评估,判断心脏病的性质及程度,判断心力衰竭的严重程度,NYHA,心功能分级,6,分钟步行距离,心肺运动试验,9,-,6,分钟步行距离,150m,为重度心力衰竭，,150,450m,为中度心力衰竭，,450m,为轻度心力衰竭。,心肺运动试验结果是心力衰竭患者的预后指标，可以量化运动能力，确定运动受限的原因是否为心源性，鉴别劳力性呼吸困难是呼吸系统疾病还是心力衰竭所致。,心肺运动试验的可用于指导心力衰竭患者康复，也可用于评估心脏移植患者的危险性分层。,10,-,慢性心衰治疗的评估,治疗效果的评估,NYHA,心功能,6,分钟步行,超声心动图,BNP/NT-proBNP,生活质量,疾病进展的评估,症状、治疗改变,再住院、死亡,预后的评定,LVEF,、肾功能,低钠、低血压,BNP/NT-proBNP,11,-,心力衰竭治疗效果的评估,临,床症状及体征,NYHA,心功能分级,6,分钟步行试验,超声心动图,BNP/NT-proBNP,生活质量评分,可采用普适性量表,(SF-36,）和疾病特异性量表,如明尼苏达心力衰竭生活质量量表（,MLHFQ,）和堪萨斯城心肌病患者生活质量量表（,KCCQ,）,12,-,心衰,疾病进展的评估,症状恶化（,NYHA,心功能分级加重）,因心力衰竭加重需要增加药物剂量或增加新的药物,因心力衰竭或其他原因需住院治疗,死亡,13,-,心衰,预后的,评估,LVEF,下降,NYHA,心功能分级恶化,低钠血症,运动峰耗氧量减少,贫血,心电图,12,导联,QRS,波增宽,慢性低血压,静息心动过速,肾功能不全,不能耐受常规治疗,难治性容量超负荷,住院期间,BNP/,NTproBNP,水平显著升高或居高不降,下列临床因素提示心力衰竭患者预后,差,14,-,BNP,和,NT-pro BNP,的应用,诊断和鉴别诊断：,评价严重程度和预后,动态监测,可作为评估心衰,疗效评估,的辅助手段,BNP/NT-proBNP,水平降幅,30%,治疗有效的标准,急,性,心衰的排除标准：,BNP,100 pg/ml,NT-proBNP,300pg/ml,慢性,心衰的排除标准：,BNP,35 pg/ml,NT-proBNP,125,pg/ml,15,-,超声多普勒的应用,可提供心腔和瓣膜结构和功能信息,评估左、右房室充盈压以及心脏输出量,评价血管外肺部水情况,不仅可快速指导启动治疗，还可以随访评估治疗效应,16,-,超声多普勒的应用,右心房压,/,中心静脉压评估：,超声心动图通过测量下腔静脉直径和随呼吸变化幅度可以评估中心静脉压（,CVP,）和总血容量状态,当下腔静脉直径,2cm,，呼吸变异度,50%,时，,CVP,正常（,0-5mmHg,）,当下腔静脉直径,2cm,，呼吸变异度,2,，,DT13,以及肺静脉多普,勒血流收缩期逆转,提示存在,PCWP/LAP,升高,20,-,超声多普勒的应用,-,心输出量评估,不存在明显主动脉瓣返流的情况下，通过左室流出道的面积和左室流出道速度和时间积分,(TVI),，计算每搏量（,SV,），,SV=Area TVI,；,计算心输出量（,CO,）,=SV HR,21,-,病例介绍：,患者，男，,52,岁，因乏力、气促入院，患有扩张型心肌病（左室射血分数,25%,）,入院体格检查血压,88/60mmHg,，颈静脉未能良好评估（患者肥胖），双肺底部细湿啰音，心音遥远，可闻及,2/6,级全收缩期杂音和,S3,心音，腹部膨隆，下肢,1,至,2+,级凹陷性水肿。,实验室检查结果显示血肌酐从,1.5mg/dL,上升至,2.6mg/dL,，血尿素氮从,38mg/dL,升至,52mg/dL,，,BNP,从,106pg/mL,升至,280pg/mL,Circulation.2015;131:1031-1034,22,-,病例总结和讨论：,该患者在就诊当天行超声心动图检查，发现下腔静脉直径较小，变异度小于,50%,，,提示,CVP5mmHg,计算,SPAP,值为,45mmHg,，舒张参数提示,PCWP/LAP,降低,/,正常，计算的心输出量为,3.9L/min,根据超声结果，患者血容量相对不足，减少其利尿剂剂量，患者症状改善，实验室治疗在随后,1,周内降至正常，避免了住院和侵入性监测。随访过程中，必要时重复测量多普勒参数以辅助治疗,23,-,谢谢大家,24,-,