肠内容物不能正常运行

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肠 梗 阻,肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道，称为肠梗阻(,intestinal obstruction),是外科常见的病症。肠梗阻不但可引起肠管本身解剖与功能上的改变，并可导致全身性生理上的紊乱，临床病象复杂多变。,病因和分类,按肠梗阻发生的基本原因可以分为三类,1机械性肠梗阻(,mechanical intestinal,obstructlon,),最为常见。是由于各种原因引起肠腔变狭小，因而使肠内容通过发生障碍。可因：,(1)肠腔堵塞,，如寄生虫、粪块、大胆石、异物等；,(2)肠管受压,，如粘连带压迫、肠管扭转、嵌顿疝或受肿瘤压迫等；,(3)肠壁病变,，如先天性肠道闭锁、炎症性狭窄、肿瘤等引起。,2动力性肠梗阻,发病较上类为少。是由于神经反射或毒素刺激引起肠壁肌功能紊乱，使,肠蠕动丧失,或,肠管痉挛,，以致肠内容物不能正常运行，但无器质性的肠腔狭窄。,(1)麻痹性肠梗阻(,paralytic,ileus,),常见的如急性弥漫性腹膜炎、腹部大手术、腹膜后血肿或感染引起。,(2)痉挛性肠梗阻,甚少见，可见于如肠道功能紊乱和慢性铅中毒引起的肠痉挛。,3血运性肠梗阻,是由于肠系膜血管栓塞或血栓形成，使肠管血运障碍，继而发生肠麻痹而使肠内容物不能运行。随着人口老龄化，动脉硬化等疾病增多，现已不属少见。,4.其他分类法,肠梗阻又可,按肠壁有无血运障碍,，分为单纯性和绞窄性二类：,单纯性肠梗阻：,只是肠内容物通过受阻，而无肠管血运障碍。,绞窄性肠梗阻(,strangulated intestinal obstruction),：,系指梗阻并伴有肠壁血运障碍者，可因肠系膜血管受压、血栓形成或栓塞等引起。,肠梗阻还可,按梗阻的部位,分为两种：,高位肠梗阻：,空肠上段梗阻。,低位肠梗阻：,回肠末段和结肠梗阻。,肠梗阻根据梗阻的程度，又可分为：,完全性肠梗阻,不完全性肠梗阻,按发展过程的快慢还可分为：,急性肠梗阻 慢性肠梗阻,倘若一段肠拌两端完全阻塞，则称：,闭袢性肠梗阻：,如肠扭转、结肠肿瘤等，。结肠肿瘤引起肠梗阻，由于其近端存在回盲瓣，也易致闭袢性肠梗阻。,肠梗阻在不断变化的病理过程中，上述各种类型在一定条件下是可以互相转化的,。,例：急性单纯性高位肠梗阻 临床常见原因：粘连 肿瘤 嵌顿疝,病理和病理生理,一.病理变化,单纯性机械性肠梗阻,梗阻以上肠蠕动增加，肠腔膨胀，梗阻以下肠管则瘪陷。,气体：咽下的空气;血液弥散至肠腔内;食物被细菌分解或发酵。,液体积贮：胃肠道分泌液,急性完全性梗阻：,肠管迅速膨胀，肠壁变薄，肠腔压力不断升高，使,肠壁血运障碍,。,静脉回流受阻：,最初表现为肠壁的毛细血管及小静脉郁血，,肠壁充血、水肿、增厚、呈暗红色。,由于组织缺氧，毛细血管通透性增加，,肠壁上有出血点，,并有,血性渗出液,渗入肠腔和腹腔。,动脉血运受阻：,随着血运障碍的发展出现，血栓形成，肠壁失去活力，,肠管变成紫黑色。,又由于肠壁变薄、缺血和通透性增加，腹腔内出现带有,粪臭的渗出物,。最后，肠管可缺血坏死而,溃破穿孔,。,慢性肠梗阻：,多为不完全梗阻，梗阻以上,肠腔有扩张,，并由于长期肠蠕动增强，,肠壁呈代偿性肥厚,，故腹部视诊常可见扩大的,肠型和肠蠕动波,。,痉挛性肠梗阻：,多为暂时性，肠管多无明显病理改变。,手术中寻找梗阻部位至为重要标志：,扩张肠管和瘪陷肠管交界处即为梗阻所在。,二.,病理生理改变,主要由于体液丧失、肠膨胀、毒素的吸收和感染所致,。,(1)体液丧失：,急性肠梗阻不能进食及频繁呕吐 大量丢失胃肠道液（胃肠道的分泌液每日约为8000,ml），,水分及电解质大量丧失，引起的水、电解质紊乱与酸碱失衡,肠管过度膨胀,，影响肠壁静脉回流，使肠壁水肿和血浆向,肠腔和腹腔渗出,，这些液体不能被吸收而潴留在肠腔内，等于丢失体外。,肠绞窄,存在，更丢失大量血液，可以造成严重的缺水，并导致血容量减少和血液浓缩以及酸碱平衡失调。,这些变化也因梗阻部位的不同而有差别,。,十二指肠第一段梗阻：,可因丢失大量氯离子和酸性胃液而产生,碱中毒。,小肠梗阻：,丧失的体液多为碱性或中性，钠、钾离子的丢失较氯离子为多，以及在低,血容量和缺氧情况下酸性代谢物剧增，加之缺水、少尿可引起严重的,代谢性酸中毒,；,重的缺钾,可加重肠膨胀，并可引起肌无力和心律失常。,(2)感染和中毒：,在梗阻以上的肠腔内,细菌数量显著增加,，细菌大量繁殖，而产生多种强烈的,毒素,。由于肠壁血运障碍或失去活力，细菌和毒素,渗透至腹腔内引起严重的腹膜炎和中毒,。,(3)休克：,严重的缺水、血液浓缩、,血容量减少,、电解质紊乱、酸碱平衡失调、细菌感染、,中毒,等；可引起严重休克。当肠坏死、穿孔，发生腹膜炎时，全身中毒尤为严重。最后可因,急性肾功能及循环、呼吸功能衰竭而死亡,。,(4)呼吸和循环功能障碍：,肠腔膨胀使腹压增高，膈肌上升，腹式呼吸减弱，,影响肺内气体交换,，同时,妨碍下腔静脉血液回流,，而致呼吸循环功能障碍。,临床表现,共同表现：腹痛、呕吐、腹胀、停止排气排便,。,1腹痛,表现为阵发性绞痛，伴有肠鸣，自觉有“气块”在腹中窜动。,望诊：有时能见到肠型和肠蠕动波。,触诊：疼痛多在腹中部，也可偏于梗阻所在的部位。,听诊：为连续高亢的肠鸣音，或呈气过水音或金属音。,警惕：,如果腹痛的,间歇期不断缩短,，以至成为,剧烈的持续性腹痛,，可能是,绞窄性肠梗阻的表现,。,2，呕吐,肠梗阻早期：呕吐呈反射性，吐出物为食物或胃液；进食或饮水均可引起呕吐。,高位梗阻,：呕吐出现早、频繁。吐出物主要为胃及十二指肠内容。,低位肠梗阻,：呕吐出现迟而少，吐出物可呈粪样。结肠梗阻时，呕吐到晚期才出现。,麻痹性肠梗阻,：呕吐多呈溢出性。,注意：呕吐物呈棕褐色或血性，是肠管血运障 碍的表现。,3腹胀,其程度与梗阻部位有关。,高位肠梗阻：,腹胀不明显，但有时可见胃型。,低位肠梗阻及麻痹性肠梗阻,：腹胀显著，遍及全腹。,结肠梗阻：,如果回盲瓣关闭良好，梗阻以上结肠可成闭袢，则腹周膨胀显著。,注意：腹部隆起不均匀对称，是肠扭转等闭拌性肠梗阻的特点,。,4停止自肛门排气排便,完全性肠梗阻发生后，病人多不再排气排便。,注意：,梗阻早期，,高位肠梗阻，,可因梗阻以下肠内尚残存的粪便和气体，仍可自行或在灌肠后排出，不能因此而否定肠梗阻的存在。,注意：绞窄性肠梗阻，如肠套叠、肠系膜血管栓塞或血栓形成,，可排出,血性粘液样粪便。,体格检查,单纯性肠梗阻,早期,：病人全身情况无明显改变。,梗阻晚期或绞窄性肠梗阻,：可表现,缺水征，,唇干舌燥、眼窝内陷、皮肤弹性消失，尿少或无尿等明显。,中毒和休克征象，,脉搏细速、血压下降、面色苍白、四肢发凉等。,腹部视诊,机械性肠梗阻：,常可见肠型和蠕动波。,肠扭转：,腹胀多不对称。,麻痹性肠梗阻：,腹胀均匀。,触诊,：,单纯性肠梗阻：,肠管膨胀，可有轻度压痛，但,无腹膜刺激征,。,绞窄性肠梗阻,：有固定压痛和,腹膜刺激征,。压痛的,包块,，常为受绞窄的肠袢。,蛔虫性肠梗阻,：常在腹中部触及条索状团块。,叩诊：绞窄性肠梗阻：,腹腔有渗液，移动性浊音可呈阳性。,听诊：机械性肠梗阻：,肠鸣音亢进，,有气过水声或金属音,。,麻痹性肠梗阻：,肠鸣音减弱或消失。,直肠指检：,如触及肿块，可能为直肠肿瘤；肠套叠的套头；或低位肠腔外肿瘤。,化验检查,单纯性肠梗阻：,早期，变化不明显。随着病情发展，血红蛋白值及血细胞比容可因,缺水、血液浓缩,而升高。,尿比重,也增高。,绞窄性肠梗：,阻白细胞计数和中性粒细胞明显增加。查血气分析和血清,Na、K、CI,尿素氮、肌酐的变化，可了解酸碱失衡、电解质紊乱和肾功能的状况。,呕吐物和粪便检查，有大量红细胞或隐血阳性，应考虑肠管有血运障碍。,X,线检查,一般在肠梗阻发生46小时，,立位,或侧卧位透视或拍片，,可见多数液平面及胀气肠袢。,X,线表现特点：空肠粘膜,环状皱襞可显示“,鱼肋骨刺,”状；,回肠粘膜,则无此表现；,结肠,胀气位于腹部周边，显示,结肠袋形,。当怀疑肠套叠、乙状结肠扭转或结肠肿瘤时，可作钡剂灌肠以助诊断。,诊断在肠梗阻诊断过程中，必需辨明下列问题：,1是否肠梗阻,根据腹痛、呕吐、腹胀、停止自肛门排气排便,四大症状,和腹部可见肠型或蠕动波，,肠鸣音亢进,等，一般可作出诊断。,X,线检查,对确定有否肠梗阻帮助较大。但需注意，有时可不完全具备这些典型表现，特别是某些绞窄性肠梗阻的,早期,，可能与输尿管结石、卵巢囊肿蒂扭转、急性坏死性胰腺炎等混淆，甚至误诊为一般肠痉挛，尤应警惕。,2是机械性还是动力性梗阻,机械性肠梗阻：,具有上述典型临床表现。早期腹胀可不显著。胀气限于梗阻以上的部分肠管，即使晚期并发肠绞窄和麻痹，结肠也不会全部胀气。,麻痹性肠梗阻：,无阵发性绞痛等肠蠕动亢进的表现，相反为肠蠕动减弱或消失 腹胀显著，而且多继发于腹腔内严重感染、腹膜后出血、腹部大手术后等。,X,线检查可显示大、小肠全部充气扩张。,3是单纯性还是绞窄性梗阻：,极为重要，有下列表现应考虑绞窄性肠梗阻的可能：,(1)腹痛发作急骤，起始即为,持续性剧烈疼痛,，,或在阵发性加重之间仍有持续性疼痛。,肠鸣音可不亢进。有时出现腰背部痛，呕吐出现早、剧烈而频繁。,(2),病情发展迅速，早期出现休克，抗休克治疗后改善不显著。,(3)有明,显腹膜刺激征,，体温上升、脉率增快、白细胞计数增高。,(4),腹胀不对称,，腹部有局部隆起或触及,有压痛的肿块。,(5)呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门,排出物为血性,，或腹腔穿刺抽出血性液体。,(6)经积极非手术治疗而症状体征无明显改善。,(7)腹部,X,线检查见孤立、突出胀大的肠袢、不因时间而改变位置,，或有假肿瘤状阴影；或肠间隙增宽，提示有腹腔积液。,4是高位还是低位梗阻：,高位小肠梗阻的特点：,呕吐发生早而频繁，腹胀不明显。,低位小肠梗阻的特点：,腹胀明显，呕吐出现晚而次数少，并可吐粪样物。,X,线检查,扩张的肠拌在腹中部，呈“阶梯状”排列，而结肠内无积气。,结肠梗阻：,结肠梗阻时扩大的肠袢分布在腹部周围，可见结肠袋，胀气的结肠阴影在梗阻部位突然中断，盲肠胀气最显著，小肠内胀气可不明显。,5是完全性还是不完全性梗阻,完全性梗阻：,呕吐频繁，如为低位梗阻腹胀明显，,完全停止排便排气,。,X,线腹部检查见梗阻以上肠袢明显充气和扩张，梗阻以下结肠内元气体。,不完全梗阻：,呕吐与腹胀都较轻或无呕吐，,X,线所见肠拌充气扩张都不明显，而结肠内仍有气体存在。,间断排便排气,。,6是什么原因引起梗阻,应根据年龄、病史、体征、,X,线检查等几方面分析。,粘连性肠梗阻：,最为常见，多发生在以往有过腹部手术、损伤或炎症史的病人。,嵌顿性或绞窄性腹外疝：,是常见的肠梗阻原因。,结肠梗阻：,多系,肿瘤,所致，需特别提高警惕。,新生婴儿,：肠道先天性,畸形,为多见。,2岁以内小儿,，则,肠套叠,多见。,儿童，,常发生蛔虫团所致的肠梗阻。,老年人，,则以,肿瘤及粪块,堵塞为常见。,治 疗,肠梗阻的治疗原则：,是,矫正,因肠梗阻所引起的全身生理紊乱和,解除,梗阻。具体治疗方法要根据肠梗阻的类型、部位和病人的全身情况而定。,1基础疗法：,即不论采用非手术或手术治疗，均需应用的基本处理。,(1)胃肠减压：,是治疗肠梗阻的重要方法之一。通过胃肠减压，吸出胃肠道内的气体和液体，可以减轻腹胀，降低肠腔内压力，减少肠腔内的细菌和毒素，改善肠壁血循环，有利于改善局部病变和全身情况。,(2)矫正水、电解质紊乱和酸碱失衡：,最常用的是,静脉输注葡萄糖、等渗盐水；补钾,，输液所需容量和种类须根据呕吐情况、缺水体征、血液浓缩程度、尿排出量和比重，并结合血清钾、钠、氯和血气分析监测结果而定。,(3)防治感染和中毒：,应用抗肠道细菌，包括抗厌氧菌的抗生素对于防治细菌感染，从而减少毒素的产生都有一定作用。,应用镇静剂、解痉剂等一般对症治疗，,止痛剂的应用则应遵循急腹症治疗的原则。,2解除梗阻可分手术治疗和非手术治疗两大类