低血糖科室会-课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,降糖达标，我们能做的更安全,*,关注降糖达标的主要矛盾,低血糖,2,2,目录,低血糖，降糖达标的主要矛盾,再看医源性低血糖,拜唐苹,助血糖安全达标的最佳选择,ACCORD,研究强化降糖组死亡率增加,强化组,患者所占百分率,标准组,患者所占百分率,一级终点*,非致死性心梗,3.6,（,186,）,4.6,（,235,）,非致死性脑梗,3.0,（,152,）,2.4,（,124,）,心血管死亡率,2.6,（,135,）,1.8,（,94,）,二级终点,*,全因死亡率,5.0,（,257,）,4.0,（,203,）,*一级终点包括：首发非致死性心梗及非致死性脑梗，心血管源性死亡,*二级终点包括：全因死亡率，微血管预后，生活质量评分等,ACCORD,随访,3.5,年后结果,n=10,251,与其他强化降糖研究相比，,ACCORD,低血糖发生率明显增加,试验,2,型糖尿病患者,平均治疗时间,结束时的,HbA1c,（,%,）,低血糖年发生率,（,%,）,常规,强化,常规,强化,UKPDS,新诊断,10+,7.9,7.0,0.7,1.4-1.8,ADVANCE,老年,CV,高危,5+,7.3,6.5,0.4,0.7,ACCORD,老年,CV,高危,3.5+,7.5,6.4,1.4,4.6,问题出在何处？,低血糖是心血管事件的危险因素,Risk ratio,P value,RR,P,值,对心血管有益,对心血管有害,VADT,研究：心血管事件危险因素,logistic,回归分析结果,N,Engl,J Med.2009 Jan 8;360(2):129-39.,强化降糖达标,心血管收益,低血糖,低血糖是,DM,达标治疗收益的主要障碍,障碍,7,7,目录,低血糖，降糖达标的主要矛盾,再看医源性低血糖,拜唐苹,助血糖达标的安全选择,8,8,降糖药物安全性概览,不良反应及注意事项,心功能不全慎用,心血管疾病慎用,肝功能不全慎用,肾功能不全慎用,老年患者慎用,单独应用可导致低血糖,乳酸酸中毒,水肿,体重增加,胃肠道反应,TZD,双呱类,磺脲类,格列奈类,胰岛素,阿卡波糖,9,降糖药引起低血糖所占的比例,N=1055,2,型糖尿病患者,平均随访：,6.5,年,9,Arch Intern Med.2001;161:1653-1659,胰岛素降糖,以低血糖为代价,胰岛素严重低血糖发生率明显高于口服药,严重低血糖事件,/100,病人年,DiabetesCare,2003;26:11761180,苏格兰,N=8655,随访,1,年,口服降糖药,胰岛素,0,2,4,6,8,10,12,13,倍,口服降糖药（磺脲类）,胰岛素,0.9,11.8,11,11,常见胰岛素治疗方案的弊端,短效胰岛素,中效胰岛素,糖尿病患者血糖波动,无论选择那种给药方式或剂型，胰岛素均不能根据血糖“按需分配”,Betsy A.Carlisle,et al,.,药物治疗学（第八版）,50-29,早餐,午餐,晚餐,早餐,夜间,胰岛素作用,早餐,午餐,晚餐,早餐,夜间,3+1,：即餐前注射短效,+,睡前注射中长效胰岛素,低血糖易发生在夜间,一天,2,次预混：即早晚餐时注射,低血糖易发生在午餐前及夜间,胰岛素降糖,水能载舟亦能覆舟,总发作,次数,胸痛,/,心绞痛,发作次数,心电图,异常次数,低血糖,54,10,6,有症状,26,10,4,无症状,28,-,2,血糖正常没有迅速波动,-,0,0,高血糖,59,1,0,血糖迅速波动,50,9,2,n=21,均为应用胰岛素治疗的,2,型糖尿病患者,72,小时,Holter,及血糖持续监测结果,胰岛素不仅造成血糖的迅速波动而且引发低血糖，与正常血糖和高血糖相比，胰岛素降糖所导致的明确心肌缺血事件显著增加,Diabetes Care,26:14851489,2003,13,13,胰岛素促泌剂,低血糖发生率最高的口服药,格列齐特,+,吡格列酮,(n=319),格列齐特,+,二甲双胍,(n=320),格列齐特,(n=626),发生低血糖的人数占研究总体的比例,%,Diabetes Research and Clinical Practice 70(2005)5362,无论单药还是联合磺脲类胰岛素促泌剂低血糖发生率均居高不下,N=3700,名,2,型糖尿病患者,14,非磺脲类真的减少低血糖的发生吗？,1.Culy CR,et al.Drugs.2001;61(11):1625-60.2.J,Clin,Endocrinol,Metab,.2002;87(9):41714176,低血糖发生率（）,1,16%,18%,0%,5%,10%,15%,20%,瑞格列奈,磺脲类,安慰剂,那格列奈,0%,5%,10%,15%,20%,25%,22.8%,4.9%,症状性低血糖发生率（）,2,双胍,+,胰岛素促泌剂可能的心血管威胁,双胍和胰岛促泌剂是指南推荐口服降糖药最常见的组合，那么这样联用是否存在风险呢？,缺血性,心脏病,无缺血性,心脏病,胰岛素促泌剂,及双呱联用,N=114,单药治疗*,N=176,胰岛素促泌剂及,双呱联用,N=303,单药治疗*,N=515,2,型糖尿病,N=1108,*214,人单用磺脲类或瑞格列奈、,294,人单用二甲双胍、,12,人单独应用阿卡波糖、,9,人联用,TDZ,及二甲双胍、其余为生活方式干预,International Journal of Cardiology 126(2008)247251,16,16,存在缺血性心脏病患者使用胰岛素促泌剂,+,二甲双胍死亡率显著增加,International Journal of Cardiology 126(2008)247251,n=1108,平均随访,286.5,个月,双呱,+,胰岛素促泌剂,=,潜在的杀手？,合并冠心病,不合并冠心病,注：灰色线其他用药，黑色线双胍联合促泌剂,17,17,目录,低血糖，降糖达标的主要矛盾,再看医源性低血糖,拜唐苹,助血糖安全达标的,最佳,选择,18,拜唐苹,与磺脲类合用减少低血糖发生率,Diabetes,Nutr,Metab,.2002 Jun;15(3):143-51.,格列苯脲组,拜唐苹,(,Glucobay,),+,格列苯脲组,拜唐苹,(,Glucobay,),组,0%,5%,10%,15%,20%,25%,30%,29,10,0,低血糖发生比例（）,N,84,2,型糖尿病患者,阿卡波糖,(acarbose)100 mg/,日,格列苯脲,3.5 mg/,日,消峰去谷,拜唐苹,独特的作用方式,Eur,J,Clin,Invest.1994;24,Suppl,3:40-44.,0,-15,300,240,180,120,60,7,3,5,60,0,30,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,p0.01,血糖,mmol,/L,分钟,阿卡波糖,100mg,安慰剂,血浆胰岛素水平,mU,/L,n=9,口服糖耐量检查结果,20,拜唐苹,的,HbA1c“,依赖性”,14,12,10,8,6,-1,-2,-3,-4,HbA1c,变化,HbA1c,基线值,n=27803,随访,12,周,Clin,Drug Invest 2005;25(10):651-659,拜唐苹在降低,HbA1c,时，如果,HbA1c,初始基线值越高，降低的幅度越大，反之则幅度减小，两者呈线性关系，说明拜唐苹存在,HbA1c,的依赖性，无论作为单药治疗还是作为联合用药均不会增加低血糖的风险，适合在特殊人群中应用,21,21,单用预混胰岛素血糖情况,餐后高血糖,餐后血糖控制不佳,增加胰岛素用量,低血糖风险增加,低血糖风险,正常餐后血糖上限,正常空腹,血糖上限,早餐,午餐,晚餐,早餐,夜间,糖尿病患者血糖情况,单用预混胰岛素,30b.i.d.,夜间血糖控制不佳,量足,夜间低血糖,/,量少,清晨空腹血糖高,22,22,拜唐苹,与胰岛素,最佳拍档,低血糖风险,正常餐后血糖上限,正常空腹,血糖上限,早餐,午餐,晚餐,早餐,夜间,单用预混胰岛素血糖情况,拜唐苹,+,预混胰岛素,30b.i.d.,在原药基础上进一步降低餐后血糖，既减少血糖波动，又减少胰岛素用量,延迟吸收的葡萄糖填平了血糖的低谷，预防餐前、餐后和夜间低血糖,23,23,23,Hanefeld M et al.,Eur,Heart J.2004;25:10-16,.,60,40,20,发病危险(%),心肌梗死,任一心血管事件,-35%,-64%,P=0.012,P=0.0061,拜唐苹,降低糖尿病患者心血管风险,n=2180,0,24,拜唐苹,助血糖安全达标的最佳选择,联合用药时有效减少低血糖的发生,1,2,有效预防夜间低血糖,3,联合用药的最佳搭档,4,单药治疗不引起低血糖,25,25,安全达标,方能终点受益,Thanks,