社区感染性肺炎

,*,中国成人社区获得性肺炎治疗,临床药学科,马倩,中国成人,CAP,病原学特点,CAP,致病原的组成和耐药特性在不同国家、地区之间存在着明显差异，且随时间的推移而发生变迁。,目前我国：肺炎支原体和肺炎链球菌是我国成人,CAP,的重要致病原。其他常见病原体包括流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克雷伯菌及金黄色葡萄球菌；但铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌少见，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌,(CA,MRSA),肺炎成人少见；,对于特殊人群如高龄或有基础疾病的患者（如充血性心力衰竭、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病、肾功能衰竭、糖尿病等），肺炎克雷伯菌及大肠埃希氏菌等革兰阴性杆菌则更加常见。,中国成人,CAP,病原学特点,我国成人,CAP,患者中病毒检出率为,15.0%34.9%,，流感病毒占首位，其他病毒包括副流感病毒、鼻病毒、腺病毒、人偏肺病毒及呼吸道合胞病毒等。病毒检测阳性患者中,5.8%65.7%,可合并细菌或非典型病原体感染。,我国成人,CAP,患者中肺炎链球菌对大环内酯类药物的高耐药率是有别于欧美国家的重要特点。对阿奇霉素耐药率,88.1%91.3%,，对口服青霉素的耐药率,24.5%36.5%,，对二代头孢菌素耐药率,39.9%50.7%,，但对注射用青霉素和三代头孢菌素的耐药率较低（分别为,1.9%,和,13.4%,）。,成人,CAP,病原学特点,肺炎支原体对大环内酯类药物的高耐药率是我国,CAP,病原学有别于其他多数国家的另一个特点。,对阿奇霉素耐药率,54.9%60.4%,，耐药支原体感染使患者发热时间及抗感染疗程延长，但对多西环素或米诺环素、氟喹诺酮类抗菌药物敏感。,CAP,抗感染治疗,一、,CAP,经验性,抗感染治疗,1,首剂抗感染药物争取在诊断,CAP,后尽早使用，以改善疗效，降低病死率，缩短住院时间。但需要注意的是，正确诊断是前提，不能为了追求“早而忽略必要的鉴别诊断,2.,对于门诊轻症,CAP,患者，尽量使用生物利用度好的口服抗感染药物治疗，建议口服,阿莫西林,或,阿莫西林克拉维酸,治疗；青年无基础疾病患者或考虑支原体、衣原体感染患者可口服,多西环素,或,米诺环素，,我国肺炎链球菌及肺炎支原体对大环内酯类药物耐药率,高,，在耐药率,较低,地区可用于,经验性,抗感染治疗，,呼吸喹诺酮类,可用于上述药物耐药率,较高地区,或药物过敏或不耐受患者的替代治疗,CAP,抗感染治疗,3,对于需要住院的,CAP,患者，推荐单用,一内酰胺类或联合多西环素、米诺环素、大环内酯类或单用呼吸喹诺酮类。但与联合用药相比，呼吸喹诺酮类单药治疗不良反应少，且不需要皮试。,4,对于需要人住,ICU,的无基础疾病青壮年罹患重症,CAP,的患者，推荐青霉素类酶抑制剂复合物、三代头孢菌素、厄他培南联合大环内酯类或单用呼吸喹诺酮类静脉治疗，而老年人或有基础病患者推荐联合用。,5,对有误吸风险的,CAP,患者应优先选择氨苄西舒巴坦、阿莫西林克拉维酸、莫西沙星、碳青霉烯类等有抗厌氧菌活性的药物，或联合应用甲硝唑、克林霉素等。,CAP,抗感染治疗,6.,年龄,65,岁或有基础疾病,(,如充血性心力衰竭、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病、肾功能衰竭、糖尿病等,),的住院,CAP,患者，要考虑肠杆菌科细菌感染的可能，此类患者应进一步评估产,ESBL,菌感染风险有产,ESBL,菌定植或感染史、曾使用三代头孢菌素、有反复或长期住院史、留置植人物以及肾脏替代治疗等,),。高风险患者经验性治疗可选择头霉素类哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦或厄他培南等。,7,在流感流行季节，对怀疑流感病毒感染的,CAP,患者，推荐常规进行流感病毒抗原或核酸检查，并应积极应用,神经氨酸酶抑制剂,抗病毒治疗，,不必等待流感病原检查结果,，即使发病时间超过,48 h,也推荐应用，流感流行季节需注意流感继发细菌感染的可能，其中肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌及流感嗜血杆菌较为常见,CAP,初始经验性抗感染治疗的,建议,不同人群,常见病原体,初始经验性治疗的抗菌药物选择,青壮年、无基础疾病患者,肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、流感病毒、腺病毒、卡他莫拉菌,(1),氨基青霉素、青霉素类酶抑制剂复合物；,(2),一代、二代头孢菌素；,(3),多西环素或米诺环素；,(4),呼吸喹诺酮类；,(5),大环内酯类,老年人或有基础疾病患者,(,年龄,65,岁,),肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科菌、肺炎衣原体、流感病毒、,RSV,病毒、卡他莫拉菌,(1),青霉素类酶抑制剂复合物；,(2),二代、三代头孢菌素,(,口服,),；,(3),呼吸喹诺酮类；,(4),青霉素类酶抑制剂复合物、二代头孢菌素、,三代头孢菌素联合多西环素、米诺环素或大环内酯,需人院治疗、但不必收住,ICU,分青壮年和大于,65,岁的患者,肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感病毒、炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科菌、流感病毒厌氧菌、军团菌,青壮年组,(1),青霉素,G,、氨基青霉素、青霉素类酶抑制剂复合物；,(2),二代、三代头孢菌素、头霉素类、氧头孢烯类；,(3),上述药物联合多西环素、米诺环素或大环内酯类；,(4),呼吸喹诺酮类；,(5),大环内酯,65,岁,(1),青霉素类酶抑制剂复合物；,(2),三代头孢菌素或其酶抑制剂复合物、头霉素类、氧头孢烯类、,厄他培南等碳青霉烯类；,(3),上述药物单用或联合大环内酯类；,(4,）呼吸喹诺酮类；,需入住,ICU,的重症患者,A,组无基础疾病青壮年,肺炎链球菌、金黄色萄球菌流感病毒、军团菌,(1),青霉素类酶抑制剂复合物、三代头孢菌素、头霉素类、氧头孢烯类、厄他培南联合大环内酯类,B,组：有基础疾病或老年人、肺炎,有铜绿假单胞菌感染年龄,65,岁,),炎链球菌、军团菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌、,RSV,病毒,(1),青霉素类酶抑制剂复合物、三代头孢菌素或其酶抑制剂的复合物、厄他培南等碳青霉烯类联合大环内酯类；,(2),青霉素类酶抑制剂复合物、三代头孢菌素或其酶抑制剂复合物、厄他培南等碳青霉烯类,联合呼吸喹诺酮类,(1),具有抗假单胞菌活性的,一内酰胺类,(2),有抗假单胞菌活性的喹诺酮类；,(3),具有抗假单胞菌活性的,一内酰胺类联合有抗假单胞菌活性的喹诺酮类或氨基糖苷类；,(4),具有抗假单胞菌活性的,-,内酰胺类、氨基糖苷类性、喹诺酮类三药联合,抗感染治疗疗程,一般可于热退,23 d,且主要呼吸道症状明显改善后停药，但疗程应视病情严重程度、缓解速度、并发症以及不同病原体而异，不必以肺部阴影吸收程度作为停用抗菌药物的指征。通常轻、中度,CAP,患者疗程,5,7 d,，重症以及伴有肺外并发症患者可适当延长抗感染疗程。非典型病原体治疗反应较慢者疗程延长至,10,14 d,。金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属或厌氧菌等容易导致肺组织坏死，抗菌药物疗程可延长至,14,21,天,CAP,目标性抗感染治疗,一旦获得,CAP,病原学结果，就可以参考体外药敏试验结果进行目标性治疗。,糖皮质激素,糖皮质激素能降低合并感染性休克,CAP,患者的病死率。推荐琥珀酸氢化可的松,200 mg,d,，感染性休克纠正后应及时停药，用药一般不超过,7 d,。糖皮质激素对不合并感染性休克的其他重症,CAP,患者的益处并不确定。此外，全身应用糖皮质激素可能导致需要胰岛素干预的高血糖发生。,CAP,治疗后的评价、处理和出院,一、初始治疗后评价的内容,大多数,CAP,患者在初始治疗后,72 h,临床症状改善，但影像学改善滞后于临床症状。应在初始治疗后,72 h,对病情进行评价，部分患者对治疗的反应相对较慢，只要临床表现无恶化，可以继续观察，不必急于更换抗感染药物。,二、初始治疗有效的定义及处理,1,初始治疗有效的定义：经治疗后达到临床稳定，可以认定为初始治疗有效。,临床稳定标准,需符合下列所有,5,项指标：,(1),体温,37,8,；,(2),心率,100,次,min,；,(3),呼吸频率,24,次,min,；,(4),收缩压,90 mmHg,；,(5),氧饱和度,90,(,或者动脉氧分压,60 mmHg,，吸空气条件下,),CAP,治疗后的评价、处理和出院,CAP,治疗后的评价、处理和出院,2,初始治疗有效的处理：,(1),经初始治疗后症状明显改善者可继续原有抗感染药物治疗；,(2),对达到临床稳定且能接受口服药物治疗的患者，改用同类或抗菌谱相近、对致病菌敏感的口服制剂进行序贯治疗。,出院标准,患者诊断明确，经有效治疗后病情明显好转，体温正常超过,24 h,且满足临床稳定的其他,4,项指标，可以转为口服药物治疗，无需要进一步处理的并发症及精神障碍等情况时，可以考虑出院,Thanks!,