精神障碍的社区康

*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,精神障碍的社区康复,德阳市精神卫生中心,副主任医师,罗彦,精神卫生的现状,世界卫生组织估算，全球约有,4.5,亿人患有精神疾病，前,10,位造成功能残缺的疾病中有,5,个属于精神障碍，精神疾病占全球疾病负担的近,11%,。卫生部,2002,年公布的资料称我国的精神疾病患者约有,1600,万人还有约,600,万癫痫患者。,神经精神疾病在我国疾病负担中排名首位，约占疾病总负担的,20%,。,世界卫生组织推算，到,2020,年，中国的神经精神疾病负担将上升至疾病总负担的四分之一。,精神卫生问题已经成为全球性重大公共卫生问题。,当前，我国处于社会转型期，各种矛盾交织，竞争压力加大，各种心理应激因素急剧增加，心理和行为问题日益凸显，重性精神疾病患病率呈逐渐上升趋势。,精神卫生服务机构情况,就四川省而言，全省,21,个市（州）中除甘孜州和阿坝州没有从事精神卫生服务的医疗机构外，其余,19,个市州均有至少,1,所从事精神卫生服务的医疗机构。,全省有,75,所从事精神卫生服务的医疗机构，占全省医疗卫生机构的,0.31%,，成都有,15,所医疗机构，德阳有,7,所，分别居全省第一、二名。,医务人员情况：,统计的,74,所医疗机构有职工总数为,10756,人，其中在岗的卫生技术人员,7804,人，占,72.55%,。,7804,名卫生技术人员中，有执业医师,2457,人，占,31.48%,；助理执业医师,522,人，占,6.69%,；注册护士,3346,人，占,42.88%,；其它,1479,人，占,18.95%,。,从事精神卫生服务的人员有,5496,人，其中医护人员,3977,人，占,72.36%,；执业医师,1155,人，占,21.02%,；助理医师,234,人，占,4.26%,，每,10,万人口医师为,1.67,人（我国平均为,1.46,人,/10,万）；注册护士,2084,人，占,37.92%,，每,10,万人口护士,2.51,人（我国平均为,2.25,人,/10,万）。,学历情况：,硕士及以上仅为,0.98%,，本科为,16.42%,，大专学历为,34.38%,，中专为,34.64%,，无专业学历,13.58%,职称情况：,初级职称为,56.05%,；中级职称为,26.88%,；副高及以上为,5.94%,；无职称技术或管理人员为,11.13%,。,精神卫生工作的机构和职责,精神卫生工作部际联席会议制度为国家级精神卫生领导与协调机制，联席会议办公室设在卫生部疾病预防控制局。,一、卫生部疾病预防控制局,在国务院领导下，研究拟定精神卫生工作的重大政策措施，向国务院提出建议；协调解决推进精神卫生工作发展的重大问题；讨论确定年度工作重点并协调落实；指导、督促、检查精神卫生各项工作。,二、卫生行政部门,（一）卫生部：负责全国重性精神疾病管理治疗工作的组织领导与协调。,（二）省（自治区、直辖市）卫生行政部门,（三）地市级卫生行政部门,（四）县级卫生行政部门,三、医疗机构,（一）精神卫生医疗机构,1,、地市级及以上政府部门举办的精神卫生医疗机构；,2,、县级政府部门举办的精神卫生医疗机构；,（二）基层医疗机构,1,、社区卫生服务中心,2,、社区卫生服务站,3,、乡镇卫生院,4,、村卫生室,（三）其它医疗机构,对就诊者中疑似精神疾病、但未经精神科执业医师确诊者，转诊到就近精神卫生医疗机构确诊，或联络会诊。,向就近精神卫生医疗机构转诊确诊的、病情严重的患者。,地市级及以上政府部门举办的精神卫生医疗机构主要承担：,1,）门诊诊疗和急诊住院治疗服务。,2,）对初诊严重患者、民政部门、公安机关、城建城管监察等部门转送的急诊患者、司法部门送诊患者、基层医疗机构转诊的急诊患者等提供诊疗服务。,3,）根据知情同意原则，向辖区内县级精防机构提供出院的重性精神疾病患者情况。,4,）建立至少由,1,名副主任医师以上职称人员参加的社区管理治疗组，对精神疾病防治责任区域内的社区卫生服务中心和乡镇卫生院上报的疑似患者进行诊断或复核诊断；定期检查社区,/,乡镇管理患者状况和处理社区管理的疑似患者，调整药物治疗方案，指导基层医疗机构人员开展患者个案管理。,5,）组建应急医疗处置组，承担地市的患者应急医疗处置任务；,6,）派出专业人员协调精防机构工作,县级精神卫生医疗机构承担的工作除以上第,5,点外其余均相同。,社区精神卫生工作的必要性,（一）国际大环境,WHO,早已提出：“以院所为基础的康复不可能满足绝大多数病残者的需要，而以社区为基础的康复能给至今尚未得到帮助的病残者提供基本的康复服务。”英国、美国等西方国家从,20,世纪,60,年代开始提倡精神科的“非住院化运动”，使得众多的精神病病人从隔离性的精神病院转到社区中去。,由此带来的变化是：,1,、大型精神病院（病床在,1000,张以上的专科医院）数量明显减少；,2,、在综合医院中开设精神科的数量明显增加；,3,、病人的平均住院天数日趋缩短，急性发作的精神病人经住院治疗后，尽量给与早期出院，慢性病人多数住在过渡机构中（护理之家）,4,、社区精神卫生服务加强，按地区划分设立精神卫生中心，下属有精神病专科门诊、精神病康复所、过渡性照顾居住所、日间医院和护理之家等,5,、除精神科医师外，心理学、社会学、作业疗法、家庭疗法工作者，以及老年、儿童问题的专家和其他相关人员，也参与到社区精神卫生服务的行列。,（二）社区人群对精神卫生服务的需求不断增长：精神卫生服务范围正逐渐扩大,（三）精神医学发展的趋势,90%,以上的病人大多数时间是在社区和家庭中生活，需要得到社区长期的照料。社区精神医学的形成既是医院精神医学的延伸，也是当代精神医学发展的必然趋势。服务对象从对个体逐渐转向社区所有居民，包括预防宣教、心理咨询、家庭治疗、危机干预、康复指导及实施等。,（四）发展社区精神卫生服务符合中国国情,我国资源辽阔、人口众多，各类精神疾病病人的绝对数量都比较高。精神病专科医院数、专业人员数、床位数与病人数相比所占比例较发达国家要低得多，不能满足需要。利用现有社区卫生服务机构的力量和资源让更多的病人得到诊疗和帮助，是对精神病院服务的重要补充，还可以减轻国家、社会和家庭的负担。,从现代精神医学发展的角度看精神障碍的社区康复：,1,、现代抗精神病药物经过几十年的发展，已经到了“非经典”药物时代，其治疗效果、起效时间以及副作用等方面都取得了长足进步。服药依从性（无论是否具有自知力）也与过去不同。,2,、现代社区医疗保健的功能日益完善，特别是全科医师大量进入社区，他们基本具备了承担精神病患者监管和照顾的能力。,3,、从康复精神医学的角度看，社区康复的作用是医院康复所不能替代的。,4,、无论经济发展到何种程度，都无法将医院建设成一个与社会完全相似的环境和空间，长期在医院住院不利于精神病人社会功能的康复与回归社会。,一、什么是“社区”、“社区康复”、“社区精神障碍康复”？,社区,是指若干社会群体（家庭、家族）或社会组织（机关、团体）聚集在一定地理区域，形成一个在生活上相互关联、相互依赖的大集体。,社区康复,是以社区为基础的康复，,WHO,所强调的定义是起用和开发社区的资源，将残疾人及家庭和社区视为一个整体，对残疾的康复和预防所采取的一切措施。,社区精神障碍康复,是社区卫生工作的重点之一，要对本社区精神障碍患者提供终身服务（个性化、整体化、长期化）。及是社区精神障碍的康复工作应该结合每个患者的特点，制定合适的康复计划和措施；而对整个社区的精神障碍患者，应有整体的管理规划，组织和协调相关部门的力量，进行宏观调控；无论是针对个人的服务，还是整个社区的康复规划，都应该是长期坚持，逐步完善和提高，而不是短期行为，虽然工作可以是阶段性的。,二、社区精神障碍康复的目的,1,、预防精神疾病的发生,早期发现患者，给予及时、合理、充分治疗和全面康复措施，争取最好的治疗效果，努力使大多数患者达到治愈和缓解。,在精神障碍的缓解期，加强巩固治疗措施，防止复发，防止精神残疾的发生。,2,、减轻精神障碍残疾的程度,对难以治愈的患者，要尽可能防止其精神衰退；对已经出现精神残疾者，应设法逐步提高其生活自理能力，以减轻其残疾程度，从而减轻其家庭负担。,3,、提高精神残疾者的社会适应能力,提高精神残疾者的社会适应能力始终是精神康复工作的重点，也是精神康复工作的终极目标。只有提高患者社会适应能力，才能减少对社会的不良影响，提高患者的生活质量。,4,、恢复劳动能力,通过各种康复措施和训练手段，使患者具有代偿性生活和工作技能，充分发挥患者保留的各项能力,三、精神障碍社区康复的工作体系,精神障碍的康复和防治工作涉及医学、心理学、流行病学和社会学等科学领域，同时必须有政府和社会有关部门的密切配合。,目前，我国精神障碍社区防治与康复工作的工作体系和职能：,1,、精神卫生工作领导小组,根据国家精神卫生工作“七五”规划，各级政府自二十世纪,80,年代末以来，分别牵头组织了由卫生、民政、公安、残联等部门参加的各级精神卫生工作领导办公室，负责规划与协调和推动社区防治和康复工作的开展。,2,、单位或社区保健机构,一般是在单位或社区精神卫生工作领导小组的领导下，依靠社区医院（医疗站）以及城乡行政机构，对所辖范围人群提供精神卫生服务工作。具体由基层人员，尤其是初级医疗保健人员在经过短期的专业知识培训后，成为专职或兼职的精神科医务工作者，开展精神障碍的康复工作。他们的工作不仅能为精神障碍患者提供持续的综合性康复服务，也对精神障碍的早期发现、早期诊断、早期治疗及就近治疗有较好的保证。,其工作内容包括：,设立专科门诊,开设家庭病床，并定期进行家庭探视；,负责本社区中康复期精神障碍患者的普通诊疗、病情变化记录及商讨制定相应的干预对策；,对本社区的重点看护对象定期随访，记录相关情况；,具体指导家庭及自愿者；,进行精神障碍防治康复知识的宣教工作；,收集与汇总本社区的精神障碍流行病学资料及防治康复资料；,与相应的指导性医疗机构及有关人员制定因人而异的康复方案。,3,、工疗站和福利工场,这是由民政部门和卫生部门共同协作建立的、专门安置无职业或暂时不能回归社会的患者的机构。在工疗站和福利工场，患者边治疗、边从事力所能及的生产劳动、生产自救，减轻家庭和社会负担，同时解决社区管理中的难题。经过多年的实践，这是有效的精神障碍康复措施。,4,、精神病专科医院,除了实施精神障碍的医院康复外，精神病专科医院在社区康复中也扮演重要角色。专科医院可以提供门诊、急诊、咨询和会诊服务，并且承担对下级精神卫生服务机构的指导和人员培训工作。,5,、综合医院精神卫生相关科室,随着社会的发展，精神卫生健康越来越被人们重视。轻性精神障碍、个性障碍的治疗和康复也成为精神康复工作重点之一。综合医院设立专科门诊的主要作用在于提供门诊、心理咨询和心理治疗、患者家属教育以及下级医院的人员培训等。,6,、其他机构,其他机构是指职能和工作范围介于上述专业机构之间，并且成为上述专业机构的补充机构。主要有下列单位和服务形式：,（,1,）群众性看护小组：这是一种群众性、社会性的支持系统，属于自助性组织。主要由社区干部、基层医务人员、邻居和家属等组成，其职能包括：,1,）定期访视、观察、记录病情；,2,）督促患者按时、按量服药；,3,）关心患者生活、思想，帮助他们解决实际困难；,4,）帮助患者提高自我解决问题的能力；,5,）指导家属对患者进行护理和照顾；,6,）及时发现病情变化的迹象，及时与医务人员联系；,7,）对周围群众进行宣传教育，使患者能得到社会的理解和帮助；,8,）监护发病期间的患者，防止和减少患者可能产生的自我伤害和对社会的伤害。,（,2,）日间医院和夜间医院：,这是回归社会的“过渡站”，即在专业机构设立日间病房和夜间病房。在日间医院病房，患者夜间返回家里，白天则继续接受治疗和康复训练，并对遇到的社会问题进行积极的心理治疗和讨论，及时进行针对性辅导；夜间医院病房主要适用于一些家庭一时