妊娠与肝炎湘雅三医院妇产科

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,妊娠与肝炎,湘雅三医院妇产科,夏 爱 斌,世界肝炎日,我国的口号是,“认识肝炎，科学防治”,肝炎流行病学,全球,60,亿人口中有,20,亿人曾感染,HBV,慢性,HBV,感染者有,3.85,亿人，占总人口,6%,其中亚洲占,2/3,，中国占,1/3,在慢性乙肝患者中，每年有,9%,以上进展为肝硬化，有,5%,以上进展为肝癌,乙肝在我国部分地区的流行率约,34.04,中国肝炎防治基金会,我国肝炎流行病学,2010,年,我国肝炎报告发病,1,317,982,例,死亡,884,例，位居传染病发病之首,其中乙肝占所有肝炎病例的,80%,。,中国疾控中心,乙型肝炎流行病学,我国人群,20,岁以上的成人中，平均,HBsAg,携带率仍达,10%,其中包括育龄期女性,我国妊娠妇女的,HBsAg,携带率约为,5%,我国每年约有,70.6,万名,HBV,感染的妊娠妇女,中国疾控中心,重型肝炎的病原,FVH-A,在重型肝炎中约占,2%21%,FVH-B,在重型肝炎中约占,40.5%74.1%,单纯,FVH-C,少见,单纯,FVH-D,少见,单纯,FVH-E,也较少见,重型病毒性肝炎的发病机制与治疗概况,王麟士,(,临床荟萃,)2006,年,3,月,20,日第,21,卷第,1,期,观察“窗口”,引发黄疸的责任,肝脏,胆道系统,血液系统疾病,某些遗传病,“山寨版”黄疸,肝细胞性黄疸,最常见的是传染性肝炎,血中直接胆红素和间接胆红素都增高，以直接胆红素为主,尿中可出现胆红素及尿胆原,严重的肝细胞性黄疸可以出现短暂的陶土色大便,妊娠晚期黄疸的主要疾病,妊娠合并病毒性肝炎,妊娠急性脂肪肝,子痫前期，,HELLP,ICP,药物性肝损害,生化指标,反映肝细胞合成功能,PT,、,ALB,反应肝细胞坏死程度,AST,ALT,反映肝细胞转运能力,TBil,重要指标,TBil,上升越快，浓度越高,PT,越长,ALB,越低,AST/ALT,值越高,产科肝衰竭原因,急性重症肝炎,AFLP,HELLP,慢性乙肝病毒感染,第一期是免疫耐受期,“大三阳”,，,肝功能正常,，,HBV DNA 阳性,第二期是免疫清除期,肝功能异常,肝细胞不断坏死纤维化肝硬化,第三期是病毒抑制期,“小三阳”，,HBV DNA,（,-,），自然阴转,1%,2%/,年,少数人肝炎复发或发生病毒变异，返回前两期,病毒性肝炎对孕妇的影响,妊娠反应加重,妊娠期高血压疾病的发生率增加,可能与肝病对醛固酮的灭活能力下降有关,分娩因肝功能受损，凝血因子合成功能减退，产后出血率增高,若为重型肝炎，常并发,DIC,，出现全身出血倾向，直接威胁生命,妊娠重症肝炎倾向,妊娠使肝脏抗病能力降低，使原有的肝炎病情加重,孕妇营养消耗增多，肝内糖原储备降低,肝脏负担加重,大量雌激素、,胎儿代谢产物在肝内代谢，,分娩过程中，出血、缺氧、手术创伤、麻醉 、体力消耗和酸性代谢产物增加等因素，,妊娠高血压疾病发病率增加,重症肝病及肝昏迷的发生率较非妊娠期高,66,倍,重症肝炎的诱发因素,劳累,酗酒,营养状况差,服用损肝药,妊娠,合并感染,AFLP,重症肝炎,三者之间可有症状重叠,HELLP,发病期,总胆红素,(umol/L),ALT (u/L),其他特征,重症肝炎,任何孕期孕晚期,171,4004000,病毒标志物，尿三胆阳性，,WBC,多正常，低血糖少见，肾衰出现较晚,AFLP,孕晚期,171,400,进展迅速，持续低血糖，更早出现肾损害、凝血功能障碍，可合并子痫前期,HELLP,孕中晚期,可升高,50,高血压、蛋白尿，血糖正常，,PLT,，外周血图片提示溶血，,PT/APTT,多正常，,DIC,较少,产科处理,终止妊娠,阴道分娩,时间长,加重病情，,加速,DIC,更易死胎、死产,剖宫产,麻醉、手术创伤,加重肝脏负担,但时间短,麻醉,？,慢性乙肝抗病毒治疗流程图,HBsAg,定量未来的应用前景,HBsAg,定量检测有助于判断,HBV,携带者疾病是否活动,在,HBeAg,阴性携带者中，当,ALT,持续正常、,HBV-DNA,处于,2000,2,0000IU/ml,时，出现严重肝组织病变的情况极少。,2012,共识与我国,2010,年“指南”,抗病毒治疗,对于慢性,HBV,感染者，如果患者血清,ALT,水平持续升高（两次监测间隔必须至少,1,个月）,2,正常值上限（,ULN,）,HBeAg,阳性者，,HBV-DNA,20000IU/ml,HBeAg,阴性者，,HBV-DNA,2000IU/ml,育龄妇女,慢性乙肝患者有治疗适应证,计划于近期内妊娠,治疗，疗程,48,周，可减轻病情,治疗期间应采取可靠的避孕措施,妊娠妇女,评估妊娠妇女肝脏炎症和纤维化严重程度,轻度炎症和纤维化，可在分娩后开始治疗，但应密切随访；,明显肝纤维化，一般应继续治疗，因停药可能致肝炎发作，甚至发生肝脏失代偿。,妊娠妇女治疗目的,降低母婴垂直传播率,防止肝炎发作导致肝功能失代偿,妊娠合并乙型肝炎早期干预,早期识别,早期转运,早期救治,分娩前救治，成功赢取治疗的最好时机,适时终止妊娠并选择合适的终止妊娠方式,定期产检,及早发现肝炎发病情况,肝功能的变化情况,三级保健网,肝功能检查,肝功能异常者，即使肝炎标志物阴性也应及时收入院治疗,对于肝炎标志物阳性的孕妇，视情况定期复查肝功能,中国实用妇科与产科杂志,2011,年,2,月第,27,卷第,2,期,早期住院治疗,一方面可以让产妇得到充分的休息，静脉营养，减轻肝脏负担；,另一方面护肝、降酶治疗，稳定病情，防止病情向更严重的阶段发展。,重型肝炎的治疗,妊娠合并重型肝炎只有终止妊娠后，才是唯一有效救治手段,分娩本身是一种创伤,终止妊娠可能导致患者病情迅速加重、急剧恶化,重型肝炎的早期治疗,所谓早期,意指临床具有重型肝炎发展趋势,肝功能损害严重,近日有急剧发生迅速加深的黄疸,凝血酶原活动度虽未达到,40%,重症肝炎预后,产后要经历一个临床和实验室的恶化,产后恶化可能发展成为肾衰、肝性脑病、肺水肿、腹腔积液、胸腔积液、产后出血或,DIC,。,通常产后,2448,小时血小板计数达到最低点，,LDH,水平达到高峰。,产后一周内死亡率高,建 议,产科是具有特殊性的学科,年轻医师必须有扎实的内科基础,加强相关科室合作,诊断的关键是临床的警惕性、适当的化验,临床上的挑战是如何平衡母儿的安全,转院视实际情况而定 ，转院前必要的准备,谢谢！,