截瘫病人的护理

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2012/12/12,#,第二十章 骨与关节疾病病人的护理,第七,节 截瘫病人的护理,概 述,截瘫：,是,指脊髓受到破坏或压迫引起,脊髓功能障碍,。,根据,脊髓损伤的程度可分为,完全性截瘫,和,不完全性截瘫,。完全性截瘫是指损伤平面以下感觉、运动、反射及括约肌功能,完全,丧失；不完全性截瘫指损伤平面以下感觉、运动、反射及括约肌功能,部分,丧失,。,截瘫,病人主要死于并发症，其护理主要是预防并发症。,病因与发病机制,导致截瘫的原因较多，在外科,最常见的是,外伤,，其次是,肿瘤、结核,。,外伤,中以,脊柱骨折,最多见。脊柱骨折脱位或附件骨折移位，使椎管容积变小，压迫脊髓；有时骨折片嵌入椎管压迫或刺破脊髓；有时椎管内血肿形成也可逐渐压迫脊髓造成脊髓损伤。也能见到火器伤，直接造成脊髓损伤。脊柱或脊髓肿瘤或结核也可浸润或压迫脊髓造成损伤。,病因与发病机制,脊髓损伤可以是挫伤，也可以是横断伤，损伤平面以下,感觉、运动、反射及括约肌功能部分丧失或完全丧失,；马尾损伤是指第,2,腰椎以下的损伤引起马尾损伤，导致会阴部、大腿根部内侧的感觉、运动、反射功能障碍。截瘫后病人长期的卧床，可形成,压疮并发感染、肺部感染、泌尿系感染，,感染可导致脓毒症危及病人生命。此三大并发症是截瘫病人的主要死因。,护 理 评 估,（一）,健康史,了解暴力的性质、作用部位、暴力大小；受伤后的搬动情况，有无扭曲、折叠、翻身、起坐、站立、行走等；询问伤后的治疗经过、病情演变过程；了解有无其他脏器、组织的肿瘤，治疗经过及病情演变过程；了解有无结核病史，治疗过程及疗效。,护 理 评 估,（二）,身体状况,1,一般损伤表现,脊柱骨折局部出现疼痛、肿胀、淤血斑、压痛，脊柱后凸畸形，不能翻身，翻身时疼痛加剧。,2,脊髓损伤表现,脊髓损伤的表现取决于损伤的类型及损伤平面的高低。,一般表现为损伤平面以下感觉麻木或消失；躯干或肢体运动部分或全部丧失；生理反射（包括痛温觉、知觉、位置觉）减弱或消失；括约肌功能部分消失或完全消失（主要为大小便失禁）；有病理反射出现。,高位截瘫时，出现体温升高，气短、呼吸困难，严重时呼吸心跳停止。损伤的早期为弛缓性瘫痪，伤后,3,6,周转为痉挛性瘫痪。,护 理 评 估,3,并发症,骨质隆起处皮肤发红、起水泡、糜烂、形成溃疡，表示压疮易形成，如有恶臭、流大量分泌物表明合并感染。如有咳嗽、咳痰、呼吸困难、发热，标志着肺部感染。如有尿频、尿急、尿痛、发热标志着泌尿系感染。,护 理 评 估,4,估计瘫痪程度,常以截瘫指数来衡量瘫痪程度，截瘫指数由运动、感觉和内脏括约肌功能（大小便）障碍程度来决定，一般分为,0,、,1,、,2,三,个级,，,0,表示功能正常，,1,表示部分功能丧失，,2,表示功能完全丧失。将此三项的级别相加所得到的数值，则为截瘫指数。在护理过程中，,截瘫指数越来越大，说明病情加重，指数越来越小，说明病情好转。,护 理 评 估,（三）心理,-,社会状况,病人对于突如其来的外伤所造成的截瘫没有心理准备，对日后的工作、生活的来源、社会支持状况常充满担忧，表现出焦虑、烦躁，有时会产生轻生念头。,护 理 评 估,（四）辅助检查,1,血、尿常规检查 了解有无泌尿系感染或其他部位感染。,2,X,线检查 了解有无脊柱骨折、骨折类型、部位、椎管有无狭窄；椎体有无破坏，有无肿瘤和结核征象；,3,CT,、,MRI,检查 主要了解脊髓受压或损伤程度、损伤范围。,（五）治疗要点及反应,截瘫早期主要是去除原发病，及早进行脊髓探查、减压、按摩；后期重点是预防并发症，鼓励生活自理。,护理诊断及合作性问题,1,躯体移动障碍,与四肢瘫痪有关。,2,清理呼吸道无效,与长期卧床痰液引流不畅有关。,3,有皮肤完整性受损危险,与长期卧床、躯体不能活动有关。,4,并发症,压疮、肺部感染、泌尿系感染。,护 理 目 标,病人在他人的协助下能进行翻身、移动肢体，生活能力逐渐恢复,；,能,有效地咳嗽排痰,；,病人,的皮肤保持完整，未发生压疮。,护理措施,一般护理,1,协同搬运,详见本章第一节脊柱骨折护理。,2,生活护理,病人的生活自理能力低下或不能自理，在护理时尽量满足病人的各种生活要求，照顾好病人洗漱、饮食及大小便，定期更换衣服、沐浴；保持会阴部、床单、被褥的清洁；调配饮食，根据病人的饮食习惯和口味，提供色、香、味俱全，营养丰富，易吸收，易消化的饮食，进而提高机体抵抗力；鼓励病人多喝水，每天（成人）,2500,毫升以上，多食水果蔬菜，保持大小便通畅，减少泌尿系统并发症；保持肢体于功能位，防止肢体畸形；鼓励病人进行各种力所能及的自主活动，提高自理能力。,护理措施,3,皮肤护理,卧床期间，骨质隆起处垫海绵垫或气圈，减轻压迫；保持床单平整、干燥、清洁；每,2,小时翻身拍背、局部按摩一次，在骨隆起处可涂擦乙醇、滑石粉，保持局部干燥；如出现压疮，应积极换药，防止扩大，如组织缺损过大，待炎症控制后，可行皮瓣移植手术。,护理措施,（二）病情观察,1,手术前观察,注意定时测生命体征，特别是伤后每隔,1,2,小时测体温、脉搏、呼吸、血压,1,次；持续监测感觉平面，有无上升趋势；观察有无咳嗽、咳痰、呼吸困难，有无尿频、尿急、尿痛；骨质隆起处有无红肿、糜烂；颈椎骨折者行颅骨牵引，注意调整牵引的位置、方向，保持牵引有效。,2,手术后护理,注意生命体征的变化，防止窒息；注意伤口的出血、有无感染发生；有无感觉平面的改变，以观察椎管内出血；观察运动、感觉、反射、植物神经功能有无改善。,护理措施,（三）治疗配合,1,手术后护理,遵医嘱补液、营养支持，使用抗生素防止感染；做好术后各种引流管的护理，观察引流的性质、性状，保持引流通畅，在护理中严格无菌操作。,2,呼吸道并发症护理,禁止吸烟；鼓励病人进行深呼吸和咳嗽排痰；练习腹式呼吸；教会病人双手压上腹咳嗽；,每,2,小时翻身,，拍背一次；痰液粘稠时，雾化吸痰，保持呼吸道畅通；对于高位截瘫者，及早气管切开或辅助机械呼吸并吸氧。,护理措施,3,泌尿系统并发症护理,截瘫可引起泌尿系统的并发症，主要是感染和结石形成。预防措施：留置导尿时，严格无菌操作；每日用生理盐水或,1,：,5000,呋喃西林冲洗膀胱,1,2,次；协助或教会病人每,2,小时按摩膀胱一次，压出尿液，,4,5,日后拔除导尿管；,训练膀胱功能,，每隔,3,4,小时开放一次，排除尿液，训练膀胱的自主节律性，防止膀胱萎缩；每周更换尿管一次，防止导尿管发生堵塞或引流不畅，形成逆行感染；鼓励病人多饮水，使每小时尿量达到,50ml,以上，每日尿量在,1500ml,以上。,护理措施,4,降温,颈髓损伤可出现体温调节中枢紊乱，出现高热（达,40,以上）或低温（,35,以下）。高热时观察体温变化；头部、大血管处放冰袋冷敷，酒精擦浴等物理降温；必要时，遵医嘱应用降温药；控制室内温度在,22,25,左右，加大通风；保持皮肤清洁、干燥；加强口腔护理；输液、营养，纠正水、电解质酸碱平衡及营养不良。低温时，注意保温。,护理措施,（四）心理护理,应关心体贴病人，随时了解病人及其家属的心理变化和情绪波动，针对产生的原因进行有效的护理，鼓励病人树立起战胜病魔信心。向病人和家属解释有关治疗、护理和康复教育的目的和意义，教会病人和家属进行自我心理调节。,护理措施,（五）健康指导,教会病人及家属保持肢体于功能位；防治足下垂；定时被动活动双下肢，并按摩或理疗，针灸，也可使用,CPM(,肢体功能锻炼器,),进行被动活动；外伤性截瘫,3,个月后，可练习起坐，教会病人正确起坐和使用轮椅；指导病人及家属如何翻身拍背；教会家属给病人洗澡、更换内衣的方法,。,护理评价,病人能否自主咳嗽、排痰；,病人的皮肤是否保持完整，无压疮；,在他人的帮助下能否有效变换体位和移动身体，生活自理能力是否逐渐恢复。,病案,刘女士，,32,岁，以,“,车祸致双下肢麻木、运,动丧失,8,小时,”,入院。,8,小时前行走时，被迎,面而来的大卡车撞倒，事后感到腰背部疼,痛，活动困难，被人扶起坐后，感到疼痛加剧，双下肢麻木、不能活动。送来医院，收入骨科，经检查后诊断为,L1,压缩性骨折合并截瘫。经充分术前准备，于第二天进行脊髓探查减压术，手术顺利，术中发现，脊髓水肿，无断裂。手术后第三天，双下肢仍然不能活动，家属及病人有所着急，不停地询问护士及大夫。王护士给病人及家属解释后，病人及家属的焦虑心理消失，积极配合治疗。请问王护士是怎样给病人及家属解释的？试分析截瘫发生的原因？对于脊柱骨折病人应如何进行搬运和护理？,复 习 题,1,简述截瘫病人三大并发症的护理要点？,2,截瘫指数如何计算？有何临床意义？,3,在搬运脊柱损伤病人时应注意哪些问题？,