糖皮质激素在呼吸科的应用

,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,糖皮质激素,在呼吸系统疾病中的应用,北京大学第三医院 呼吸科,主要内容,1,2,3,糖皮质激素,在,哮喘和,COPD,中的应用,糖皮质激素在重症病毒性肺炎应用,糖皮质激素在间质性肺病中的应用,4,糖皮质激素作用机制及剂型,糖皮质激素治疗呼吸疾病药理作用,3,抗炎,抗过敏,抗纤维化,免疫抑制,抗毒素及抗休克,呼吸疾病激素的用药方法,吸入法：,局部浓度高，起效快，全身副作用少。多用于哮喘、重度及极重度慢性阻塞性肺疾病（,COPD,）。,口服法：,应选用短效、对水盐代谢影响小的药物，便于调节炎症与免疫过程。,静脉滴注法：,能获得快速、确切的疗效，多用于重症病人的短期治疗。,吸入激素（,ICS,）的剂型,气雾剂,(pMDI):,丙酸倍氯米松气雾剂；布地奈德气雾剂；丙酸氟替卡松气雾剂。,干粉吸入剂（,DPI,）,:,布地奈德都保；,布地奈德福莫特罗粉吸入剂；,沙美特罗替卡松粉吸入剂；,环索奈德（,Ciclesonide,）吸入剂,(New),溶液,:,布地奈德雾化混悬液。,不良反应：,可导致咳嗽、声嘶及咽部刺激感；,可能口腔咽喉部霉菌感染；,有报道长期高剂量吸入有可能抑制,4-10,岁,患儿生长发育。,注意事项：,要求每次用药后净水漱洗口腔及咽部；,选用干粉剂口咽部残留药物比气雾剂要少；,使用气雾剂时配合使用储雾罐也能减少口,咽部残留的药量；,教育患者如何正确使用吸入装置。,呼吸疾病吸入激素注意事项,呼吸疾病激素治疗的临床应用,支气管哮喘,慢性阻塞性肺疾病（,COPD,）,特发性间质性肺炎（,IIP,）,肉芽肿性疾病（结节病等）,理化因素所致肺疾病（外源性过敏性肺泡炎及放射性肺炎）,肺嗜酸细胞增多症（,ABPA,等）,结缔组织病相关肺损伤：类风湿，皮肌炎、肺血管炎等,粟粒型肺结核及多发性结核性浆膜炎,肺孢子菌肺炎（,PCP,）,病毒性肺炎,急性呼吸窘迫综合征（,ARDS,）,主要内容,1,2,3,糖皮质激素,在,哮喘和,COPD,中的应用,糖皮质激素在重症病毒性肺炎应用,糖皮质激素在间质性肺病中的应用,4,糖皮质激素作用机制及剂型,哮喘的激素治疗,-,口服给药,适应症：,中、重度哮喘急性发作；重度持续哮喘吸入大剂量,ICS,治疗无效。,常用激素：,泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙。,推荐剂量：,泼尼松,0.5-1mg/kg/d,或泼尼松龙,40,50mg/,天，用药,5-10,天，症状缓解或肺功能改善后可考虑停药或减量，改吸入激素。,起效时间：,至少,4,小时起效。口服激素与静脉给药疗效相当，安全性更高，价格便宜，有学者推荐口服激素代替静脉给药,。,维持剂量：,泼尼松,10mg/d,。,哮喘的激素治疗,-,静脉给药,适应症：,严重急性哮喘发作；危重哮喘。,治疗原则：,尽早使用全身激素，并给予氧疗、吸入速效,2,受体激动剂、氨茶碱、必要时机械通气等。,常用激素剂量及方法：,中度或重度的急性发作尽早口服糖皮质激素,(24h,中,0.5-1mg/kg,强的松龙,),或静滴甲强龙。,(,总量,80-160mg/d),氢化可的松琥珀酸钠：,100-200mg/,次，静滴。,开始,24,小时内每,8,小时,1,次（,400,600mg/d,），有效后减量。总疗程,7-14,天。逐渐改口服泼尼松或吸入激素剂型。,(?),地塞米松磷酸钠注射液：抑制,HAP,轴，尽量避免使用或短期使用。,停用全身激素：,无激素依赖倾向者,控制哮喘症状后可在短期,(3,5,天,),内停药改吸入激素；有激素依赖倾向者应延长给药时间,控制哮喘症状后改为口服给药,并逐步减少激素用量，过渡至吸入激素。,治疗级别,1,2,3,4,5,2015,GINA,哮喘教育,环境因素控制,按需使用速效,2,激动剂,按需使用速效,2,激动剂,或低剂量,ICS,选择,1,种,选择,1,种,增加,1,种,或,1,种以上,增加,1,种,或,1,种以上,低剂量,ICS,低剂量,ICS,长效,2,激动剂,中高剂量,ICS,长效,2,激动剂,抗,IgE,治疗,白三烯调节剂,中高剂量,ICS,+,噻托溴铵,+,噻托溴铵,低剂量茶碱,低剂量,ICS,白三烯调节剂,高剂量,ICS+,白三烯调节剂,+,口服糖皮质激素,（低剂量）,低剂量,ICS,缓释茶碱,或,+,缓释茶碱,维持治疗原则,首选,COPD,诊断、管理和预防的全球策略,稳定期,COPD,的管理：药物治疗,ICS+LABA,或,LAMA,ICS+LABA,或,/,和,LAMA,SAMA,prn,或,SABA,prn,LABA,或,LAMA,C,D,A,B,GOLD 4,GOLD 3,GOLD,2,GOLD 1,2,1,0,mMRC 0-1CAT 1000IU/ml,）,外周血嗜酸粒细胞升高（口服激素病人可无）,胸片,X,线检查显示游走性浸润影（口服激素病人可无）,烟曲霉特异性,IgE,、,IgG,、皮肤试验、沉淀素阳性,激素,/,抗真菌治疗有效,II,期：消退期,症状消失,肺部浸润影消失,嗜酸粒细胞增多和曲霉特异性血液异常指标改善,Fishman AP.Fishmans pulmonary diseases and disorders.Ed.4,th,McGraw-Hill,New York,2008.,ABPA,的临床分期,III,期：加重,/,复发,临床症状 复发,/,恶化,肺部浸润影复发,IgE,水平升高,IV,期：激素依赖性哮喘,顽固性激素依赖性哮喘,血清,IgE,升高持续,曲霉菌特异性血液异常指标持续升高,V,期：纤维化性肺病,顽固性激素依赖性哮喘,纤维化性肺病（不可逆性阻塞和限制性障碍伴弥漫功能异常）,慢性支气管扩张症状（咯痰、反复感染）,Fishman AP.Fishmans pulmonary diseases and disorders.Ed.4,th,McGraw-Hill,New York,2008.,ABPA,的治疗,ABPA,的治疗目标,控制症状、预防加重、保持正常肺功能,糖皮质激素（口服）是治疗的基础药物,I,期或,III,期病例，泼尼松,0.5mg-1mg/kg/d,2wk,；,然后,0.5mg/kg,隔日,1,次，,6-8,周；,随后逐步减量，每,2,周减少,5mg-10mg,，,3,个月。,总疗程根据疾病分期和严重度,有的可能需要长期低剂量维持（,7.5mg/d,）,Fishman AP.Fishmans pulmonary diseases and disorders.Ed.4,th,McGraw-Hill,New York,2008.,肺孢子菌肺炎（,PCP,）激素治疗,适应症：,HIV,感染合并,PCP,应使用激素辅助治疗。中重度,PCP,患者血氧分压,7Omm Hg,或,BALF,中性粒细胞,10%,。,首选治疗：,甲氧苄啶,-,磺胺甲噁唑（,TMP-SMZ,）剂量：,TMP160mg-SMZ800mg(2,片,),，,1,次,/8h,。,疗程：,2-3,周。,辅助治疗：,泼尼松：,40mg,，,1,次,12h,5,天；泼尼松,40mg,，,1,次,d,5,天；泼尼松,2Omg,，,1,次,d,11,天；或甲泼尼龙静滴，剂量为口服量的,75,；,棘白菌素类抗真菌药物卡泊芬净也有效。,粟粒型肺结核及多发性结核性浆膜炎,原则：,(1),需在抗结核治疗前提下使用激素；,(2),在浆膜炎的早期未发生粘连肥厚之前使用；,(3),胸腔炎或心包炎应积极抽胸水或心包积液；,(4),大量胸腔积液可胸腔内抗结核药及小剂量地塞米松；,适应症：,(1),粟粒型肺结核,(,中毒症状、呼吸困难、重症急性及亚急性,),；,(2),多发性结核性浆膜炎（胸膜炎合并心包炎等）患者伴有较重结核中毒者或大量浆膜腔积液；,(3),结核性脑膜炎。,剂量：,根据临床情况决定，存在个体差异。一般多发性结核性浆膜炎患者,激素,应小剂量及短疗程。总疗程约,6-8,周。,主要内容,1,2,3,糖皮质激素,在,哮喘和,COPD,中的应用,糖皮质激素在重症病毒性肺炎应用,糖皮质激素在间质性肺病中的应用,4,糖皮质激素作用机制及剂型,nothing is wrong with using corticosteroids for treating H1N1-related severe pneumonia.,Am J Respir Crit Care Med.2011 May 1;183(9):1125-6,.,皮质激素用于重症,H1N1,肺炎,不推荐皮质激素用于,H1N1,导致急性肺损伤的治疗,AM,J Respir Crit Care Med.2011 May 1;183(9):1200-6,Am J Respir Crit Care Med.2011 May 1;183(9):1207-14.,Am J Respir Crit Care Med.2011 May 1;183(9):1127-8,Steroids were independently associated with higher mortality,Estimated probability of developing critical illness after pandemic(H1N1)infection by parenteral glucocorticoid use:Shenyang,China,OctoberNovember 2009.,Han K et al.Clin Infect Dis.2011;53:326-333,Early use of steroid is associated with high mortality,Survival graph for patients with severe pandemic (H1N1)v influenza A infection with or without early corticosteroid therapy on ICU admission,Intensive Care Med.2011 Feb;37(2):272-83.,Little evidence to early use of steroid:benefit or harmful,全体,SARS,患者：糖皮质激素治疗在死亡率和住院时间方面无任何获益,一项回顾性研究，纳入,401,例,SARS,患者，,147/249,例非重症患者及,121/152,例重症患者接受糖皮质激素治疗，观察糖皮质激素治疗重症,SARS,患者的疗效和安全性。,Chen RC,et al.Chest.2006;129(6):1441-52.,重症,SARS,患者：糖皮质激素治疗可降低总体死亡率和缩短住院时间,Chen RC,et al.Chest.2006;129(6):1441-52.,重症,SARS,患者：糖皮质激素,治疗未能显著降低并发症发生率,Chen RC,et al.Chest.2006;129(6):1441-52.,总结,:,病毒性肺炎皮质激素的使用,Lack of RCT studies,In Asia,avian flu induced ARDS usually received steroid treatment,For SARS,the dose were used in high dose,undesired sides effects observed,For H5N1,H1N1,H7N9,low-to-moderate dose was used in avian flu induced ARDS,Preliminary experience suggested early use of steroid(not initial 1-2 days,but 1-2 days after