脊髓损伤的膀胱处理课件

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,脊髓损伤的膀胱处理,1,内容,膀胱控制基础,脊髓损伤膀胱控制障碍,膀胱功能评定,常用膀胱处理方法,临床路径,临床问题处理,2,下尿道解剖,膀胱逼尿肌（平滑肌）,内纵、中环、外纵,尿道内括约肌（膀胱颈结构）,功能性而非解剖实体，功能依赖正常的逼尿肌功能,尿道外括约肌（骨骼肌）,贡献下尿道,50%,张力,下尿道平滑肌,贡献下尿道,50%,张力,3,尿道括约肌,功能性内括约肌,和,解剖学外括约肌,。,内括约肌：可塌陷的,近端尿道和膀胱颈,随膀胱储尿量增加，内括约肌不断增高压力，从而使近端尿道压力高于膀胱内压力。膀胱收缩时，膀胱颈和近端尿道括约肌向上向外牵拉，使其扁平结构转变为圆形结构，阻力下降。,外括约肌：横纹肌，收缩使尿道阻断。,4,5,6,下尿道神经支配,膀胱储尿和排尿控制的神经支配,副交感神经,交感神经,躯体神经,中枢控制下相互协调,7,副交感神经,副交感节前纤维自,脊髓,S24,节段,发出随盆神经至膀胱丛，与膀胱壁的器官旁神经节或壁内神经节交换神经元，发出节后纤维,支配逼尿肌,。,逼尿肌具有,M,型胆碱能受体,，副交感神经节后纤维分泌,乙酰胆碱,与其结合，使膀胱逼尿肌收缩而排尿。,对括约肌无作用。,8,交感神经,来自脊髓,T,11,L,2,发出纤维经腹下神经到达腹下神经节，换元后发出节后纤维分布到,逼尿肌和括约肌,末梢分泌,去甲肾上腺素,，使以,1,肾上腺素能受体为主的膀胱颈平滑肌与尿道内括约肌收缩，使以,2,受体为主的逼尿肌松弛而,抑制排尿,。,9,躯体神经,主要由第,24,骶神经组成阴部神经,支配,尿道外括约肌,，使其收缩并维持其紧张性。,10,排尿的高级控制,脊髓内,排尿反射初级中枢,：,骶,2-4,脑干“,排尿中心,”：,脑桥,大脑皮质,高级中枢,11,排尿的高级控制,膀胱充盈感（膀胱壁本体感受器、膀胱三角牵张感受器、尿道本体感受器）经,薄束,上行达,脑干及大脑皮质。,膀胱严重刺激（膀胱壁伤害感受器）产生痛、温、触觉，直接刺激,脊髓排尿中枢,，导致尿频。,脑干,内排尿中枢对脊髓排尿反射起促进或抑制作用。自这些中枢下行的纤维，经锥体束及锥体外系下行，调节,脊髓排尿初级中枢,。,12,排尿的高级控制,AD,、脑外伤,脑桥以上的中风,SCI,、脊髓多发性硬化,脊髓结核损伤背侧束,马尾、圆锥损伤,糖尿病周围神经损害,脊髓排尿中枢,脑桥排尿中枢,大脑皮层,膀胱壁感受器,低张力性膀胱,协调控制障碍,随意控制障碍,13,排尿过程,兴奋,兴奋,/,抑制,兴奋,膀胱充盈，内压上升,脊髓排尿中枢,兴奋,脑干排尿中枢,大脑皮层,兴奋,/,抑制,兴奋,括约肌放松，逼尿肌收缩，排尿,尿液流经下尿道，尿道内压力上升,兴奋,尿液排空，压力降低,兴奋性刺激消失,：随意运动直接控制外括约肌收缩或放松,14,15,内容,膀胱控制基础,脊髓损伤膀胱功能障碍,膀胱功能评定,常用膀胱处理方法,临床路径,临床问题处理,16,膀胱功能障碍,逼尿肌张力高,逼尿肌张力低,括约肌张力低,括约肌张力高,17,脊髓损伤部位,T6,以上,逼尿肌,反射亢进,+,逼尿肌外括约肌,协同失调,T11,L2,逼尿肌,反射亢进,+,膀胱颈后尿道,括约肌丧失,马尾或圆锥,逼尿肌,反射消失,+,外括约肌,功能丧失,18,脊髓损伤时间,2,月内,2,6,月,6,月,2,年,2,年以上,19,临床表现,尿失禁,无感觉，自由漏出,感觉差，尿急，可控性差,感觉好，可控差,急性尿潴留,罕见，多因错误操作导致,20,病理学表现,大膀胱,膀胱容量超过,500ml,，充盈性尿失禁,小膀胱,膀胱容量小于,200ml,，压力性尿失禁或低张力性尿失禁,膀胱过度活跃,容量可正常,/,增大,/,减小，发作性逼尿肌痉挛,肾积水及输尿管积水,21,内容,膀胱控制基础,脊髓损伤膀胱功能障碍,膀胱功能评定,常用膀胱处理方法,临床路径,临床问题处理,22,膀胱状态判断,病史及体检,尿失禁观察日记,简易膀胱容量测定,尿流动力学检查,泌尿系,B,超、,IVP,腔内镜检查,肌电图,23,尿失禁观察日记,失禁的时间因素,饮水与失禁时间、每天失禁次数、相邻两次失禁间隔,失禁性状,诱因、体位、尿流速、每次失禁量,尿液性状,颜色、透明度、沉渣、异味等,伴随症状,面部潮红、头痛、出汗、阴茎异常勃起等,24,简易膀胱容量测量,25,尿流动力学检查,尿流率,压力,容量关系,尿道内压力描记,漏尿点压力测定,26,泌尿系影像学检查,膀胱,输尿管,肾脏,27,腔内镜检查,下尿道,膀胱三角,尿道膀胱连接部,双侧输尿管开口,28,肌电图,阴部神经,膀胱外括约肌,29,内容,膀胱控制基础,脊髓损伤膀胱功能障碍,膀胱功能评定,常用膀胱处理方法,临床路径,临床问题处理,30,（,1,）水出入量控制训练,定义,根据工作、生活目的定时定量饮水,适应征,所有膀胱控制训练的基础，适用于各种类型的膀胱,禁忌症,保留导尿及耻骨上造瘘者,31,（,1,）水出入量控制训练,训练方法,根据膀胱安全容量定时、定量饮水和定时排尿,每次饮水量,400450 ml,，争取其后排尿量达到,400 ml,每日总尿量,1800,2000 ml,，从而控制排尿次数在,4-5,次,/,日,水的渗透压、体位、气温等因素的控制,如膀胱有感觉可根据感觉调整,32,（,1,）水出入量控制训练,饮水,排尿日记,饮水,排尿,量,性质,量,方法,其他,6,：,00,7,：,00,8,：,00,33,（,2,）盆底肌力训练,定义,肛门外括约肌肌力训练,适应征,不完全性脊髓损伤，有肛门运动者,禁忌征,完全性脊髓损伤患者,34,（,2,）盆底肌力训练,训练方法,提肛动作：主动收缩盆底肌，每次最大收缩持续,4,6,s,，重复,10,次为一组，每日,10,组。,肌电生物反馈,阴道重力球：合理控制,Valsalva,动作,35,（,3,）降低括约肌张力,适应征,尿道外括约肌张力高者,禁忌征,尿道外括约肌张力低者,训练方法,肛门牵拉技术：缓慢牵拉肛门使盆底肌痉挛缓解。此方法可以促使尿道括约肌痉挛缓解，改善流出道阻力。,有条件者可以行肛门电刺激治疗。,36,（,4,）反射性膀胱训练,定义,利用正反馈排尿原理促进膀胱排空,适应征,有反射性逼尿肌收缩者,禁忌征,流出道梗阻者,已有严重输尿管扩张或肾积水者慎用,37,（,4,）反射性膀胱训练,训练方法,诱发“触发点”，促进反射性排尿。,常见“触发点”：叩击,/,触摸耻骨上区、牵拉阴毛、摩擦大腿内侧，挤压阴茎龟头等。,听流水声、热饮、洗温水浴等均为辅助性措施。,叩击时宜轻而快，避免重叩。击频率,50100,次,/min,，扣击次数,100500,次。,一旦有自主神经过反射情况立即停止叩击。,38,（,5,）代偿性排尿训练,适应征,残余尿,100ml,者,此方法必须在已经有尿液流出后才可以使用！,禁忌征,流出道梗阻者,有膀胱结石或急性膀胱炎者,39,（,5,）代偿性排尿训练,训练方法,Valsalva,法：患者取坐位，放松腹部身体前倾，屏住呼吸,1012 s,，用力将腹压传到膀胱、直肠和骨盆底部，屈曲髋关节和膝关节，使大腿贴近腹部，防止腹部膨出，增加腹部压力。,40,（,5,）代偿性排尿训练,训练方法,Crede,手法：双手拇指置于髂嵴处，其余手指放在膀胱顶部（脐下方），逐渐施力向内下方压，也可用拳头由脐部深按压向耻骨方向滚动。加压时须缓慢轻柔，避免使用暴力和耻骨上直接加压。过高的膀胱压力可导致膀胱损伤和尿液返流到肾脏。,41,（,6,）间歇清洁导尿技术,定义,由患者本人进行的不留置导尿管的导尿方法，以减少患者对医务人员的依赖性，提高患者的生活独立性。,原理,膀胱与外界相通，尿液并不无菌。通过清洁导尿方式排出尿液，限制尿液内细菌滋生到引发临床症状的程度。,42,（,6,）间歇清洁导尿技术,适应征,经过各种方法排尿后残余尿量仍,100ml,膀胱容量,300,400ml,禁忌征,流出道梗阻操作困难者,尿道内假道形成,手功能丧失或认知功能障碍者,膀胱急性感染等原因需要大量喝水或输液者,43,（,6,）间歇清洁导尿技术,操作方法,44,（,6,）间歇清洁导尿技术,操作方法,关于导尿管、润滑剂、消毒物品,清洁：手、外阴,插入导尿管：男、女,排尿：排空技术,每日最多不超过,6,次,45,（,7,）保留导尿,适应征,脊髓损伤早期,急性膀胱感染,下尿道损伤,禁忌征,？,46,（,7,）保留导尿,操作方法,尿管选择：小口径、三腔,固定方法：必须外固定！,留置时间：根据临床需要，尽可能短,饮水：每天进水量超过,3000ml,关于夹管：,禁止夹管！,47,（,8,）膀胱造瘘术,适应征,手功能丧失者,痉挛性小膀胱,膀胱高度不稳定者,下尿道梗阻者,禁忌征,？,48,（,8,）膀胱造瘘术,操作方法,尿管选择：蕈状导尿管,固定方法：必须外固定,饮水：每天进水量超过,3000ml,关于夹管：,禁止夹管！,造口护理,49,（,9,）其他,膀胱扩大术,回肠代膀胱术,膀胱电刺激术,括约肌切开术,膀胱颈悬吊术,逼尿肌肉毒毒素注射？,50,内容,膀胱控制基础,脊髓损伤膀胱功能障碍,膀胱功能评定,常用膀胱处理方法,临床路径,临床问题处理,51,膀胱处理的目标,远期目标,不因肾功能影响生命,不影响社会交往能力,近期目标,不发生感染、结石,尽量控制尿失禁或至少做到尿失禁不影响生活,52,评定膀胱状况,膀胱感觉,充盈感、尿意、排尿感,低张力型膀胱,高张力型膀胱,容量基本正常,小容量型膀胱,出口松弛型膀胱,53,低张力型膀胱,饮水计划,代偿性排尿,间歇清洁导尿,增加下尿道阻力的药物或手术,54,高张力,容量正常,胆碱能受体阻滞剂,饮水计划,反射性膀胱,间歇清洁导尿,保留导尿,膀胱造瘘术,55,高张力,小容量,胆碱能受体阻滞剂,间歇清洁导尿？,保留导尿,膀胱造瘘术,膀胱扩大术、回肠代膀胱、,etc,56,出口松弛,1,肾上腺素能受体激动剂,保留导尿,膀胱造瘘,外用集尿器,手术治疗,57,内容,膀胱控制基础,脊髓损伤膀胱功能障碍,膀胱功能评定,常用膀胱处理方法,临床路径,临床问题处理,58,临床特殊情况,上尿路感染,膀胱感染,脊髓损伤早期,四肢瘫,女性,植物神经过反射,59,上尿路感染,抗生素使用,大量进水（饮水、静脉）,保留导尿,60,膀胱感染,膀胱冲洗,50ml10,次,根据膀胱容量适当调整,膀胱冲洗器,关于膀胱冲洗后发热,必要时保留导尿、大量进水,61,脊髓损伤早期,保留导尿,开放尿管,适时行间歇清洁导尿,62,四肢瘫,反射性膀胱,+,外用集尿器,耻骨上造瘘,保留导尿,每日进水超过,3000ml,不夹导尿管,63,女性,外用集尿器困难,一旦丧失手功能，建议造瘘,64,植物神经过反射,一旦发生,停止使用,反射性膀胱,一旦发生立即行,导尿处理,使用,抗胆碱药,降低膀胱张力,65,总结,充分认识膀胱处理的重要性,任何膀胱处理都是动态过程,膀胱处理必须充分个性化,膀胱处理是典型的团队合作,重返社会是膀胱处理的终极目标,66,谢谢大家！,67,