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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,乙型肝炎受者肾移植免疫抑制方案,概述,HBV结构：,HBV复制过程：,流行病学,普通人群：美国、西欧0.1%1.0%,东欧1.1%1.5%,亚洲、非洲2%20%,我国8.8%,终末期肾衰（ESRF）患者：,慢性HBV感染肾移植患者处理策略,围手术期处理,术前,1、供受者评估,供者 乙肝两对半 肝炎系列,受者 肝功能 乙肝两对半 肝炎系列,肝脏B超,乙肝携带者 HBV-DNA定量,肝穿刺活检（必要时）,术后,1、免疫抑制方案选择,CsA+MMF+Pred,FK506+MMF+Pred,2.抗乙肝病毒药物,拉米夫定 阿德弗韦（adefovir),HBsAg(+)受者围手术期处理策略,HBsAg(+)受者,肝穿刺活检,失代偿期 代偿期 慢性 无肝炎,肝硬化 肝硬化 肝炎,拉米夫定 拉米夫定,肝肾联合移植 肾移植,拉米夫定 阿德弗韦,耐药（YMDD突变）,随访期处理,定期复查肝功能、HBV DNA定量,定期复查肝脏B超 预防肝硬化和肝癌,应用拉米夫定 抑制乙肝病毒复制,肝功能损害时 及时调整免疫抑制剂剂量,选用对肝损害较小的药物 FK506 美卓乐,停用肝损害较大的药物 恬尔心 大扶康,CsA和FK506对乙肝携带受者术后肝功能影响对比,研究对象,1999,年,1,月,2003,年,12,月,肾移植,乙肝携带受者 73例,男,60,例,(82.2%),女,13,例（,17.8,）,年龄,20,65,岁 平均,42,岁,乙肝小三阳,61,例（,83.6,）,乙肝大三阳,12,例（,16.4,）,术前肝功能正常,HBV-DNA,（）,研究分组,FK506,组,40,例,FK506+MMF+Pred,Cs,A,组,33,例,Cs,A+MMF+,Pred,两组性别、年龄、原发病、大小三阳比例无明显差异,CsA组中发生肝功能损害者按是否转换为FK506再分为转换组和对照组,肝功能损害时用药方法,适当减少免疫抑制剂用量,药物浓度控制在正常范围的低限,CsA谷浓度,150n/ml,FK506谷浓度,5n/ml,护肝药：,肝泰乐 肝得健 联苯双脂,HBV-DNA转阳性 加用拉米夫定,结 果,术后肝功能损害,FK506组 4例（10.0）,CsA组 16例（48.5%）,两组有显著差异（,2,=13.46,，,P0.01,）,HBV-DNA,转阳性,FK506组,2,例（,5.0,）,CsA组,9,例（,27.3,）,两组有显著差异,(,2,=5.377,，,P0.05),CsA组肝功能损害 16例,按治疗方案分为：,转换组 10例 改服FK506护肝药,对照组 6例 继续服CsA护肝药,肝功能恢复正常的时间,：,转换组,（,7.4,3.1,）天,对照组,(16.4,4.6),天,转换组明显较对照组恢复快,（,t=4.497,，,P0.01,）,治疗后,1,周和,2,周,转换组肝功能明显优于对照组,转换组和对照组治疗前后谷丙转氨酶变化情况,治疗前,治疗后,1,周,治疗后,2,周,转换组,83.0,14.4,42.8,10.2*,32.1,6.3*,对照组,84.8,13.1,61.8,13.9,50.6,11.0,t,检验，与对照组相比，,*P0.05 *P0.01,转换组和对照组治疗前后谷草转氨酶变化情况,治疗前,治疗后,1,周,治疗后,2,周,转换组,85.2,11.2,48.2,8.6*,37.5,4.4*,对照组,85.6,13.1,67.2,13.5,43.8,5.4,t,检验，与对照组相比，,*P0.05 *P0.01,转换组和对照组治疗前后总胆红素变化情况,治疗前,治疗后,1,周,治疗后,2,周,转换组,30.0,11.3,18.9,4.5*,11.4,2.5*,对照组,28.7,10.1,26.5,9.1,18.4,5.0,t,检验，与对照组相比，,*P0.05 *P0.01,讨 论,乙肝感染是影响肾移植术后长期存活率重要因素,HBsAg(+)患者术后长期存活率较HBsAg()患者,低34,（Pfaff WW 等，Clinical transplant 1997,11:476),6050例 Meta分析（,Fabrizi F等 American J of Transplant 2005),HBsAg(+)是患者死亡的独立危险因素 RR2.49,HBsAg(+)是移植肾存活的独立危险因素 RR1.44,术后长期服用免疫抑制剂 机体,免疫力,HBV激活复制 乙肝复发 肝硬化、肝衰,Cs,A,对术后患者肝功能有损害作用,CsA浓度过高,肝功能损害,CsA代谢,CsA体内积聚 肝功能损害加重,术后应监测CsA血药浓度 调整CsA剂量,肝功能损害时,及时减少CsA剂量,浓度控制在,150ng/ml左右,FK506 减少术后肝功能损害发生率,减少术后,HBV-DNA,转阳性率,加快肝功能恢复,可能的原因：,对肝细胞毒性作用较CsA小,FK506,调整肝细胞生长调节因子,促进肝细胞再生,加快肝功能恢复,Cs,A转换为,FK506,可,加快肝功能,损害的,恢复,
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