慢性前列腺炎的治疗进展

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,慢性前列腺炎研究进展,历史回顾,1850-1920发现时代,建立概念和认识病因（19世纪初）,前列腺液检查（1906）,治疗策略,1921-1955启蒙时代,认识微生物学病因（1920s）,肯定前列腺液白细胞的重要性（1920s）,前列腺按摩是主要治疗方法（1940s前）,应用抗生素（1940s后）,J. C. Nickel.,Prostatitis,: Evolving Management Strategies.,Urol,.,Clin,. North Am.: 1999, 26 (4): 737-751,Nickel,JC.Prostatitis,: lessons from the 20th century. BJU,Int,2000 Jan;85(2):179-85,历史回顾,1956-1967质疑时代,发现无菌性前列腺炎（1950s）,质疑前列腺液白细胞和细菌培养的意义,1968-1995现代科学时代/停滞时代,Mears-Stamey 技术（1968）,Drach提出传统的分类（1978）,提出合理应用抗菌药,研究相对停滞,J. C. Nickel.,Prostatitis,: Evolving Management Strategies.,Urol,.,Clin,. North Am.: 1999, 26 (4): 737-751,Nickel,JC.Prostatitis,: lessons from the 20th century. BJU,Int,2000 Jan;85(2):179-85,历史回顾,1996-,今新启蒙时代,前列腺炎研究重新活跃,NIH,慢性前列腺炎研讨会（,1995,）,前列腺炎的,NIH,定义和分类（,1995,）,北美慢性前列腺炎临床研究组织（,1997,）,NIH,国际前列腺炎协作组织（,1998,）,J. C. Nickel.,Prostatitis,: Evolving Management Strategies.,Urol,.,Clin,. North Am.: 1999, 26 (4): 737-751,Nickel,JC.Prostatitis,: lessons from the 20th century. BJU,Int,2000 Jan;85(2):179-85,前列腺炎分类,急性细菌性前列腺炎,慢性细菌性前列腺炎,慢性非细菌性前列腺炎（64%）,前列腺痛（31%）,传统分类,Brunner H, Weidner W, Schiefer HG. Studies of the role of,Ureaplasma urealyticum,and,Mycoplasma hominis,in prostatitis. J Infect Dis 1983, 147: 807,5%,前列腺炎NIH分类（1998）,Acute bacterial,prostatitis,急性细菌性前列腺炎,Chronic bacterial,prostatitis,慢性细菌性前列腺炎,Chronic,prostatitis,/chronic pelvic pain syndrome,慢性前列腺炎,/,慢性骨盆疼痛综合征,IIIA. Inflammatory,炎症性,IIIB.,Noninflammatory,非炎症性,IV.,Asymptomatic inflammatory,prostatitis,无症状炎症性前列腺炎,Krieger, J. N., Nyberg, L., Jr. and Nickel, J. C.: NIH consensus definition and classification of prostatitis. JAMA,282:,236,1999,类型,名称,特征,急性细菌性前列腺炎（ABP）,急性下尿路感染症状和全身症状，菌尿,慢性细菌性前列腺炎（CBP）,反复发作下尿路感染，细菌定位在前列腺,慢性前列腺炎/慢性骨盆痛综合征（CPPS）,骨盆区疼痛和不适，各种排尿症状和性功能异常，无明显感染迹象,A,炎症性CPPS,EPS/VB3/精液,中可见多量的WBC,B,非炎症性CPPS,EPS/VB3/精液中WBC正常,无症状炎症性前列腺炎（AIP）,活检/EPS/VB3/精液呈炎性表现，但无临床症状,各类前列腺炎的特征,慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛综合征,90%以上有症状的患者,名称揭示了认识的不足,对大多数患者的病因认识有限,前列腺以外的器官可能很重要,泌尿系疼痛是首要症状，且除外,正在发作的尿道炎,泌尿生殖系肿瘤,尿路疾病,功能性尿道狭窄(functional urethral stricture),影响膀胱的神经疾病,IIIA型患者前列腺按摩液、按摩后尿液、精液中有白细胞,Krieger, J. N., Nyberg, L., Jr. and Nickel, J. C.: NIH consensus definition and classification of prostatitis. JAMA,282:,236,1999,慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛综合征与慢性非细菌性前列腺炎和前列腺痛的差异,IIIA+IIIB=CNP+PdyIIIA=CNP & IIIB=Pdy,有症状但无尿道炎、急性或慢性细菌性前列腺炎的140名患者,EPS、按摩后尿(POST-M)、精液 共420份标本,73人的111 份(26%)标本有炎症证据,EPS白细胞 500/mm,3, 39份,POST-M尿白细胞1/mm,3, 32份,精液白细胞1,10,6,/mm3，,40份,根据不同的诊断标准，140名患者中,IIIA 73（52%）CNP 39 (28%),IIIB 67（48%）Pyd101(72%),Krieger JN, Jacobs RR, Ross SO. Does the chronic prostatitis/pelvic pain syndrome differ from nonbacterial prostatitis and prostatodynia? J Urol 2000 Nov;164(5):1554-8,？,？,EPS、 VB3 白细胞,122名患者，无症状，PSA升高（对照,IIIAIIIB,Wesselmann,U.,Neurogenic,inflammation and chronic pelvic pain. World J,Urol,2001 Jun;19(3):180-5,Shahed,AR,Shoskes,DA.Oxidative stress in,prostatic,fluid of patients with chronic pelvic pain syndrome: correlation with gram positive bacterial growth and treatment response. J,Androl,2000 Sep-Oct;21(5):669-75,Pasqualotto,FF, Sharma RK, Potts JM, et al. Seminal oxidative stress in patients with chronic,prostatitis,. Urology 2000 Jun;55(6):881-5,Mehik,A,Hellstrom,P, Nickel JC,Kilponen,A, et al. The chronic,prostatitis,-chronic pelvic pain syndrome can be characterized by,prostatic,tissue pressure measurements. J,Urol,2002 Jan;167(1):137-40,免疫学研究,IIIB,患者血液、精浆和前列腺组织中白介素、补体和免疫球蛋白的变化,1,精浆,Il-1,、,TNF-,、,IL-6,、,IL-8,水平比对照组显著增高，,IIIA,与,IIIB,组间无显著差别,2,IIIA,和,IV,类的,EPS,中,Il-1,、,TNF-,增高，,IIIB,不增高,3,III,类精浆中干扰素、,IL-2,、,IL-10,水平增高,4,II,、,IIIA,者,EPS,或,POST-M,尿液中内毒素水平增高，,IIIB,同对照,5,John H,Barghorn,A,Funke,G, et al.,Noninflammatory,chronic pelvic pain syndrome: immunological study in blood, ejaculate and prostate tissue.,Eur,Urol,2001 Jan;39(1):72-8,Orhan,I,Onur,R,Ilhan,N,Ardicoglu,A. Seminal plasma cytokine levels in the diagnosis of chronic pelvic pain syndrome.,Int,J,Urol,2001 Sep;8(9):495-9,Nadler RB, Koch AE, Calhoun EA, et al. IL-1beta and TNF-alpha in,prostatic,secretions are indicators in the evaluation of men with chronic,prostatitis,. J,Urol,2000 Jul;164(1):214-8,Miller LJ, Fischer KA,Goralnick,SJ, et al. Interleukin-10 levels in seminal plasma: implications for chronic,prostatitis,-chronic pelvic pain syndrome. J,Urol,2002 Feb;167(2 Pt 1):753-6,Li LJ,Shen,ZJ, Lu YL, Fu SZ. The value of,endotoxin,concentrations in expressed,prostatic,secretions for the diagnosis and classification of chronic,prostatitis,. BJU,Int,2001 Oct;88(6):536-9,细菌核糖体编码DNA(165 rDNA) 序列,1,107例前列腺癌标本中 21 (19. 6%)例阳性,170例慢性前列腺炎/骨盆疼痛综合征标本中 79 (46.4%)例阳性,细菌包括泌尿生殖系病原菌及以前未报道的微生物,细菌16S rRNA 序列,2,14例前列腺癌标本中 9例可见炎症，PCR均阳性,65%慢性前列腺炎前列腺液16S rRNA 阳性,3,阴性者抗生素治疗无效,细菌谱广，棒状杆菌、葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌等,Krieger JN, Riley DE,Vesella,RL, et al. Bacterial DNA sequences in prostate tissue from patients with prostate cancer and chronic,prostatitis,. J,Urol,2000 Oct;164(4):1221-8,Hochreiter,WW, Duncan JL, Schaeffer AJ.Evaluation of the bacterial flora of the prostate using a 16S,rRNA,gene based polymerase chain reaction. J,Urol,2000 Jan;163(1):127-30,Tanner MA,Shoskes,D,Shahed,A, Pace NR.Prevalence of,corynebacterial,16S,rRNA,sequences in patients with bacterial and nonbacterial,prostatitis,. J,Clin,Microbiol,1999 Jun;37(6):1863-70,分子生物学研究,诊断与评估,生活质量及对患者身心健康影响的客观评价,1,Chronic Prostatitis Collaborative Research Network,功能评估,2,McNaughton,Collins M,Pontari,MA, et al. Quality of life is impaired in men with chronic,prostatitis,: the Chronic,Prostatitis,Collaborative Research Network. J Gen Intern Med 2001 Oct;16(10):656-62,Zernann,DH,Ishigooka,M, et al. The male chronic pelvic pain syndrome. World J,Urol, 2001, 19: 173-179,简化的细菌定位实验按摩前后试验（PPMT）,标本按摩前按摩后,II类白细胞,+,培养,+,IIIA类白细胞,-,+,培养,-,-,IIIB类白细胞,-,-,培养,-,-,NIH慢性前列腺炎症状评分（CPSI）,-疼痛或不适,1、在上一周里，在下列部位是否感到疼痛和不适,- 是 否,a.肛门与阴囊间 .1 .0,b.睾丸 .1 .0,c.阴茎头 .1 .0,d.腰骶部、膀胱区 .1 .0,2、 上一周是否经历过,- 是 否,a.排尿时疼痛或烧灼感 .1 .0,b.射精时或其后感到,疼痛或不适 .1 .0,3、上一周，上述部位疼痛或不适的频度,.0 从不,.1偶尔,.2 有时,.3 经常,.4 多数时候,.5 总是,4、您觉得用哪个数字来描述您的疼痛或不适最合适？,0 1 2 3 4 5,无痛,6 7 8 9 10,最痛,5、上一周里排尿不净的感觉频度,.0 从不,.1 少于的次数,.2少于的次数,.3 大约半数,.4 半数以上,.5 几乎总有,6、上一周中，排尿后不到小时又有排尿的感觉的频度,.0 从没有,.1 次中不到次,.2 不足半数,.3 大约半数,.4 多于半数,.5 几乎总是,NIH慢性前列腺炎症状评分（CPSI）,-排尿,7、上述症状是否影响你日常生活,.0 无影响,.1 仅有一点,.2 有一些,.3 很多,9、如不治疗就这样过以后的生活 ，你怎么想?,.0 非常满意,.1 满意,.2 基本满意,.3 满意与不满意差不多各半,.4 基本上不满意,.5 不满意,.6 非常不满意,8、你是否总在考虑着你的症状,.0 没有,.1 仅有一点,.2 有些时侯,.3 不时地在想,NIH慢性前列腺炎症状评分（CPSI）,-症状的影响和生活质量,NIH-CPSI得分计算,疼痛或不适症状: 项目1+2+3+4=,排尿症状：项目5+6=,生活质量影响：项目7+8+9=,症状严重程度（疼痛+排尿症状）：1+2+3+4+5+6=,轻度0-9,中度10-18,重度18-31,总体评分：1+2+3+4+5+6+7+8+9=,轻度1-14,中度15-29,重度30-43,慢性前列腺炎的治疗,J. C. Nickel. Prostatitis: Evolving Management Strategies. Urol. Clin. North Am.: 1999, 26 (4): 737-751,保守治疗-慢性细菌性前列腺炎,选择长期足量抗生素治疗，疗程至少6周，少见的细菌感染应治疗12周,症状缓解可停药观察,症状部分缓解，可用抑菌剂量的抗生素,复发时可使用预防剂量的抗生素,症状无缓解，再次前列腺按摩并换用抗生素,耐药菌：MRSA,高解离系数pKa和高脂溶性的药物易于穿透前列腺组织，,喹诺酮类、大环内酯类、四环素类、磺胺,喹诺酮类,环丙沙星对大肠杆菌引起的慢性细菌性前列腺炎有效,1,Clarithromycin在前列腺组织内有较高的浓度,2,Gatifloxacin对前列腺液和精囊液有良好的穿透，抗菌谱广,3,Levofloxacin,对未发生炎症的前列腺组织穿透良好,4,Shoskes,DA.Use of antibiotics in chronic,prostatitis,syndromes. Can J,Urol,2001 Jun;8,Suppl,1:24-8,Giannopoulos A,Koratzanis,G, et al. P,harmacokinetics,of,clarithromycin,in the prostate: implications for the treatment of chronic,abacterial,prostatitis,. J,Urol,2001 Jan;165(1):97-9,Naber,CK,Steghafner,M, et al. Concentrations of,gatifloxacin,in plasma and urine and penetration into,prostatic,and seminal fluid, ejaculate, and sperm cells after single oral administrations of 400 milligrams to volunteers.,Antimicrob,Agents,Chemother,2001 Jan;45(1):293-7,Drusano,GL, Preston SL, Van Guilder M, et al. A population pharmacokinetic analysis of the penetration of the prostate by,levofloxacin,.,Antimicrob,Agents,Chemother,2000 Aug;44(8):2046-51,抗菌治疗-慢性细菌性前列腺炎,TURP或前列腺切除手术是最后选择,膀胱颈梗阻和尿道狭窄者有手术适应症,理想的受术者为,反复前列腺液培养为同一细菌感染,前列腺活检肯定细菌来自前列腺内,前列腺结石合并持续细菌感染者也适于手术,手术前必须让患者了解手术的并发症以及手术不一定能缓解症状,手术治疗-慢性细菌性前列腺炎,慢性骨盆疼痛综合征的诊治,考虑神经心理因素,除外恶性疾病、急/慢性感染,除外下尿路功能异常、骨盆底功能异常和盆腔神经反射异常,推荐的诊治程序,立即对症治疗解除疼痛,进行诊断程序,对因治疗,Zermann DH, et al. The male chronic pelvic pain syndrome.World J Urol 2001 Jun;19(3):173-9,IIIA类的治疗,可能有潜在的一般培养方法阴性的细菌感染，故可采用抗生素试验治疗6周，如反应良好，可再用6周,选择抗生素时需兼顾衣原体等的感染,其他同IIIB,此类患者不宜手术治疗，可能导致持续疼痛。,IIIB,类的,治疗,治疗目标是减轻症状、提高生活质量，比治愈更重要,治疗选择,受体阻滞剂，至少使用,3,个月,镇痛药或非甾体类抗炎药（口服或局部用药）,植物药（舍尼通）,其它治疗,安定,解痉药,抗抑郁药,雄激素,支持疗法：锻炼、心理治疗、改变生活方式,对症治疗-慢性骨盆疼痛综合征,Terazosine可明显改善慢性骨盆疼痛综合征的症状，治疗应至少持续3个月,1,Quercetin（,栎精）可明显改善慢性骨盆疼痛综合征的症状,2,小规模双盲实验发现，非那甾胺可减轻炎症性慢性骨盆综合征的排尿症状但不能缓解疼痛,3,Pentosan polysulfate sodium (PPS)治疗IIIA 患者，症状的频率和程度、疼痛的程度均较基线明显减轻，患者生活质量提高,4,舍尼通（裸麦花粉提取物）可改善排尿和疼痛症状,Gul,O,Eroglu,M,Ozok,U. Use of,terazosine,in patients with chronic pelvic pain syndrome and evaluation by,prostatitis,symptom score index.,Int,Urol,Nephrol,2001;32(3):433-6,Shoskes,DA,Zeitlin,SI,Shahed,A,Rajfer,J.Quercetin,in men with category III chronic,prostatitis,: a preliminary prospective, double-blind, placebo-controlled trial. Urology 1999 Dec;54(6):960-3,Leskinen,M,Lukkarinen,O,Marttila,T. Effects of,finasteride,in patients with inflammatory chronic pelvic pain syndrome: a double-blind, placebo-controlled, pilot study. Urology 1999 Mar;53(3):502-5,Nickel JC, Johnston B, Downey J, et al.,Pentosan,polysulfate,therapy for chronic nonbacterial,prostatitis,(chronic pelvic pain syndrome category IIIA): a prospective,multicenter,clinical trial. Urology 2000 Sep 1;56(3):413,舍尼通活性成分-P5与EA10,化学结构,药理作用,P5,阿魏酰,-丁二胺,抑制前列腺细胞生长,1,松弛尿道平滑肌,2,EA10,植物生长素,抑制内源性炎症物质合成,3,阻断雄激素受体,4,Habib,FK. Ross M Buck. In vitro,elaluation,of the pollen extract,cernitin,T-60 in the regulation of prostate cell growth. Br J,Urd, 1990;66:393.,Kimura M et al. Activity of pollen extract: contractile effect on bladder and inhibitory effects on urethral smooth muscle of mouse and pig.,Planta,Medica,. 1989;2:148.,G.,Loschen, et al. Inhibition of the,arachidonic,acid metabolism by an extract,fron,rye pollen. Arzneim.-Forsch,1991,41:162-167.,Poltit,Review. Pharmacia Allergon,1994.,舍尼通治疗CNP和前列腺痛的机制和疗效,国外报道有效率78%（n=90）,1,治愈36%,有效率72.5% （n=40）,2,治愈32.5%,脂溶性EA10抑制白三烯和前列腺素的合成,水溶性P5松弛尿道平滑肌,Rugendorff,EW, Weidner W,Ebiling,L, et al. Results of treatment with pollen extracts (,cernilton,) in chronic,prostatitis,and,prostatodynia,. Br J,Urol, 1993, 71: 433,邵强,张玉海,.,舍尼通治疗慢性非细菌性前列腺炎和前列腺痛的临床研究（附,40,例报告）,.,现代泌尿外科杂志, 1999,，,4,：,舍尼通治疗CNP的疗效,日本群马医院使用舍尼通治疗CNP两个月下尿路症状改善率 （N=25）,田中英寿等。泌尿纪要，1992，38：489-494,