2017版慢阻肺GOLD指南解读

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,2017,版,COPD,诊断、处理和预防全球策略,解读,湖南省人民医院呼吸内科,李洁,GOLD,全球策略发展历程,1998,：,GOLD,（,Global Initiative for Chronic Obstructive Disease),成立.,2001,：,GOLD,颁发首部共识报告：慢阻肺全球诊断、管理、防治创议,.,2006,年,11,月,19,日，,GOLD,执行委员会在日本京都颁布了,2006,版，是一次较大的修订。,GOLD2007-GOLD2010,每年有小的更新。,GOLD,2011,进行了较大的修订,对,COPD,评估方式和管理的模式有了较大的更新,并涵盖了,2,个新的章节：,COPD,加重期和合并症,GOLD,于,2013,、,2014,及,2015,年再次更新。,2,015,年提出,ACOS,。,2017 GOLD Update,本次更新是近五年来的首次重大更新，涉及慢阻肺定义、病情评估、药物治疗及非药物治疗、并发症管理等诸多方面。,章节,主要更新点,Chapter 1,慢性阻塞性肺病的定义修正为包括呼吸道症状的影响和慢阻肺疾病进展过程中肺组织和气道的异常。,讨论了慢性阻塞性肺疾病的发生发展与宿主因素和环境因素的相互作用。,Chapter 2,ABCD,组评估工具修订为使用呼吸道症状和急性加重来评估,ABCD,分组。,肺功能在慢阻肺全程管理的作用被更新。,Chapter 3,增加了吸入器技术的评估和定期评估以期改善治疗结果。增加自我管理、肺康复、综合治疗和姑息治疗等证据。,根据最新信息，建议实施无创通气,氧疗和肺减容等措施。,Chapter 4,评估症状和未来急性加重的风险提供稳定期慢阻肺药物管理地图。,介绍了更为个体化的治疗方法及升降级的药物治疗方法。,Chapter 5,提出了详细的出院和跟进标准,包括综合护理团队。,Chapter 6,详细介绍了心血管疾病和其他重要的合并症的管理策略。概述了多重发病和复方用药等复杂问题。,指南修订内容,01,02,03,04,COPD,定义,COPD,诊断,COPD,评估,COPD,综合,治疗方案,05,COPD,稳定期治疗,06,COPD,急性加重期治疗,COPD,合并症,06,定义的修订,2017,版,COPD,是一种常见的以持续性,呼吸道症状,和气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，,呼吸症状,和气流受限是由于气道,和,/,或肺泡异常,导致的，气道和,/,或肺泡异常的原因通常是明显的有毒颗粒和气体暴露。,2016,版,COPD,是一种常见的以持续性气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限通常为,进展性,，与气道,和肺脏,对有毒颗粒或气体,的慢性炎性反应增强相关。急性加重和合并症影响患者的整体严重程度。,01,定义的主要改变：,定义中增加了,“呼吸道症状”，,把呼吸道症状提高到气道阻塞同样的地位，突出症状在,COPD,防治中重要性。,去除了,2016,版定义中的,“通常为进展性的，与慢性炎症反应增强有关”,等字样。,“,在气道和肺,”,改为,“气道和,/,或肺泡异常”,导致的，气道和,/,或肺泡异常的原因通常是明显的有毒颗粒和气体暴露。,COPD,的诊断,02,指南给出了诊断,COPD,的路径图：,可考虑COPD诊断的主要指征：,（与,16,版相同）,（与,16,版相同）,（与,16,版相同）,（与,16,版相同）,（新增）,（与,16,版相同）,（新增）,（新增儿童时期因素）,（新增）,肺功能检测,2017,版对肺功能的描述增加了一定的篇幅：,给出了典型,COPD,肺功能图形（与,16,版相同）：,正常肺功能,阻塞性肺疾病,肺功能增加内容：,气流受限的肺功能标准,：,FEV1/FVC,的固定比率,0.70,（吸入支气管舒张剂后）,该标准相对简单并且独立于参考值，已经在许多临床试验形成确凿证据基础。,可能导致老年患者,COPD,的过度诊断,20,包,年的吸烟史或复发性胸部感染），是早期发现,COPD,的一种方法。,不建议,没有,任何显着,暴露,于烟草或其他有害刺激物的,无症状,个体进行肺功能筛查,在具有,症状,和,/,或,风险因素,的患者中积极执行肺功能检查去发现病例，而不是对普通人群进行筛查。,COPD,的评估工具,03,COPD,的评估内容,评估气流,受限严重程度,：,GOLD,肺功能分级,评估,症状,mMRC,评分,CAT,评分,3.,急性加重风险评估,COPD,的评估,GOLD,肺功能分级、,mMRC,评分、,CAT,评分同以前版本，无变化。,4,:,COPD评估测试（CAT评分）,CAT,分值范围是,0,40,0,10,分为,“轻微”,11,20,分为“中度”,21,30,分为“严重”,3140,分“非常严重影响,”,急性加重风险的评估,GOLD 3,和,GOLD 4,的患者的急性加重风险更高。,频繁急性加重（每年两次或以上）的最好的预测因子是既往的治疗事件。,嗜酸性粒细胞计数,（急性加重风险的生物标志物）,较高的血嗜酸性粒细胞计数可预测急性加重风险的增加。,对伴有嗜酸性粒细胞增高的急性加重患者，,ICS/LABA,比单用,LABA,效果更为显著。,血液嗜酸性粒细胞计数可做为有症状恶化病史患者,COPD,急性加重风险的生物标志物，可以预测,ICS,对预防急性加重治疗的效果。,嗜酸性粒细胞计数在临床中应用的临界值仍不确定。,旧版ABCD评估工具与新版ABCD评估工具比较,新“,ABCD”,评估工具,新ABCD评估工具,例如：有两个患者，均,FEV1 30,的预计值，,CAT,评分,18,，其中一个患者在过去一年没有加重，而另一个在过去一年有,3,次加重。,两者在先前的分类方案中均将被分为,GOLD D,组,。但是按新的方法分组，过去一年中有,3,次加重的患者将被标记为,GOLD 4,级，,D,组,，没有加重的患者为,GOLD 4,级，,B,组,。,COPD,的,综合,治疗方案,04,证据支持的预防和维持治疗,1.,戒烟,:,电子烟,2.,疫苗,流感疫苗减少,COPD,患者疾病严重程度和死亡,对于年龄,65,岁且,FEV165,岁的普通人群,13,价肺炎疫苗明显减少细菌及严重侵袭性肺炎球菌疾病。,3.,LABA/LAMA,联合用药,:,治疗慢阻肺的核心地位,4.ICS,治疗,5.,吸入管理,（,2017,版新增了吸入技术的评价和定期评估）,6.,肺减容术,COPD,的全程管理目标,稳定期,减轻急性加重的影响,阻止疾病恶化的发展,急性加重期,Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease.Revised 2013:32,40.,减轻症状,改善运动耐力,改善健康状况,预防疾病进展,预防和治疗急性加重,降低死亡率,减轻症状,降低风险,COPD,稳定期治疗,05,COPD稳定期的治疗方案,减少危险因素的暴露,吸烟,室内外空气污染,职业暴露,药物治疗,其它治疗,COPD,常用药物,中文名,英文缩写,代表药物,短效,M,受体阻滞剂,SAMA,异丙托溴铵（爱全乐）,短效,2,激动剂,SABA,特布他林（博利康尼）,沙丁胺醇（万托林）,吸入糖皮质激素,ICS,布地奈德，氟替卡松,长效,2,受体激动剂,LABA,(,茚达,/,福莫,/,沙美,),特罗,LABA,ICS,信必可，舒利迭,长效,M,受体阻滞剂,LAMA,噻托溴铵（思力华）,茶碱,氨茶碱，多索茶碱,磷酸二脂酶,-4,抑制剂,PDE-4,罗氟司特,糖皮质激素,泼尼松，甲强龙,肺炎疫苗,流感疫苗,稳定期,药物治疗策略,指南针对新的,ABCD,分组模式，对稳定期慢阻肺的药物治疗策略进行了相应更新。用药方案更加的个体化，包括升级和降级的药物治疗等,新版稳定期COPD药物治疗策略解读,A,组患者,：,所有,A,组患者均需要使用支气管扩张剂（短效或者长效），评估疗效后可继续、停用或者更换,其他支气管扩张剂,B,组,患者,：,B,组患者的起始用药是长效支气管扩张剂（,LAMA,或,LABA,）：长效支扩剂效果优于按需使用的短效支扩剂,。目前无证据,支持在,B,组患者中哪类长效支扩剂作为初始治疗药物能够更好的缓解症状，具体药物选择应根据患者对症状缓解程度的感受,；,若单药治疗下呼吸困难未缓解，推荐,LAMA/LABA,联合治疗,；,若患者存在重度呼吸困难，,LAMA/LABA,可作为初始用药,；,若加用另外一种支气管扩张剂没有改善症状，建议降级治疗至使用一种支气管扩张剂,；需要综合考虑,B,组患者可能存在的、对症状和预后有影响的合并症。,C,组患者,C,组患者的起始用药是长效支气管扩张剂单药治疗，推荐,LAMA,：在两项头对头研究中，,LAMA,在预防急性加重方面优于,LABA,；,若患者存在持续的急性加重，可联合应用,LAMA/LABA,，或者,LABA/ICS,。但,ICS,增加部分患者的肺炎风险，因此首选是,LAMA/LABA,。,新版稳定期COPD药物治疗策略解读,D,组患者,：,对于,D,组患者，,首选,LAMA/LABA,联合治疗，原因如下,：,研究证,明,LAMA/LABA,联用在改善患者报告的临床结局方面优于单药。若起始采用单药治疗，首选,LAMA,：,LAMA,预防急性加重效果优于,LABA,；,在,D,组患者中,LAMA/LABA,在预防急性加重和改善其他患者报告的临床结局方面优于,LABA/ICS,；,D,组患者接受,ICS,治疗发生肺炎风险更高,。,某些,患者（既往诊断,/,目前怀疑为,ACOS,，或血嗜酸性粒细胞增多的患者）可能从首选,LABA/ICS,中获益；,对于,LAMA/LABA,无法控制急性加重的患者，两条推荐路线如下,：,升级为,LAMA/LABA/ICS,：比较,LAMA/LABA,和,LAMA/LABA/ICS,预防急性加重差异的研究正在进行中；,转换为,LABA/ICS,，但目前没有证据证明从,LAMA/LABA,转换为,LABA/ICS,能更好地预防急性加重。若,LABA/ICS,未改善急性加重或症状，可加用,LAMA,；,若,LAMA/LABA/ICS,仍无法控制急性加重，可考虑,：,加用罗氟司特：针对,FEV1%,预计值,50%,、有慢性支气管炎，尤其是近一年至少有一次因急性加重住院的患者,；,加用大环内酯类抗生素：阿奇霉素的证据最足；,降级治疗、停用,ICS,：研究表明在治疗无效且增加不良反应时撤除,ICS,不会带来额外风险,。,新版稳定期COPD药物治疗策略解读,其他,治疗,长期氧疗：持续,15h/d,，能改善慢性呼吸衰竭患者预后,无创呼吸机,+,长期氧疗：有可能改善存在高碳酸血症患者的预后,肺康复及营养治疗,肺减容术及肺泡切除术对,部分患者,有效,对于,晚期慢阻肺，且,不,能行肺减容术或肺泡切除的患者，可考虑肺,移植术,。,吸入管理地位进一步提高,新版,指南中指出，吸入器的使用、技巧及评估可以改善,COPD,患者治疗后转归。指南中有更多的证据支持了,COPD,患者自我管理、肺康复、整合治疗和姑息治疗的重要性。,COPD,急性加重期治疗,06,慢阻肺急性加重期的定义,（,新版指南修订,）,：患者呼吸道症状急性恶化，导致额外治疗。,急性加重期治疗关键点,推荐吸入,SABA,，联合或不联合,SAMA,作为治疗急性加重的初始支气管扩张剂。,建议患者出院前尽快开始长效支气管扩张剂的维持治疗。,(,C,级）,全身性糖皮质激素能够改善肺功能（,FEV1,）、氧合，缩短康复时间和住院时长，治疗时间应该不超过,5-7,天。（推荐,泼尼松,40mg/,天，共,5,天,）,（,A,级）,抗菌药物，如果有指征，能缩短康复时间，减少早期复发风险，减少治疗失败和住院时长，使用时