血液透析治疗相关知识

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,血液透析相关知识,主要内容,血液透析的定义,血液透析的原理,血液透析的组成部分,血液透析的模式,血液透析适应症及禁忌症,抗凝方案、并发症及处理,血液透析处方制定及调整,血液透析的并发症及处理,血液透析的定义,血液透析是利用弥散、超滤和对流原理清除血液中有害物质和水分，是最常用的肾脏替代治疗方法之一。,血液透析的基本原理,1、,扩散,是溶质顺浓度梯度通过半透膜的运动过程，是透析的最基本原理。扩散是小分子物质的主要转运方式，如尿素和肌酐的清除。,2、,对流,对流是指在压力梯度的作用下水和溶质通过半透膜运动。对流不仅可以清除小分子物质，更是大分子物质的主要清除方式。,3、,吸附,一些新型的合成膜对血流中的蛋白质有吸附作用，可以通过吸附清除部分炎症介质。,500 D,5000 D,50000 D,弥散,吸附,对流,血液透析的基本原理,血液中溶质或毒性物质的分子量,氯化钠 Sodium Chloride 58.5 D,尿素,Urea 60,肌酐,Creatinine,113,尿酸,Uric Acid 168,葡萄糖,Glucose 180,血液透析的组成部分,透析器,透析器由数千根透析膜构成的中空纤维丝及其支撑结构组成，透析膜是影响透析质量和患者预后的关键因素，包括膜材料、透析膜生物相容性、通透性（低通透量透析器、中通量透析器、高通量透析器）、透析膜溶质筛系数。,水处理及透析液,透析机,由三部分组成：透析液供给系统、血循环控制和监测系统、透析液流量及超滤控制系统。,血液透析,透析器,透析液在中空纤维外流动，血液在中空纤维内逆向流动,。,血液流入端,透析液流出端,中空纤维束,透析液流入端,溶质通过中空毛细纤维壁进行转运,血液流出端,钠,钾,钙,镁,氯,醋酸根,碳酸氢根,葡萄糖,二氧化碳分压,pH,135145,04,1.251.75,0.50.75,100115,24,3040,05.5,40110mmhg,7.17.3,成 份 浓 度（mmol/L）,透析液,碳酸氢盐透析液成份及浓度,血液透析的工作原理,透析器(人工肾),血透机,血液管路,血管通路,透析液路,血液透析的工作流程,血液透析模式,-,血液透析(HD),-,单纯超率（单超）-血液滤过（HF）-血液透析滤过（HDF）-血液灌流（HP,）,-血浆置换（TPE）-血浆吸附-连续性肾脏替代治疗（CRRT）,血液透析的适应症,（1）终末期肾病,透析指征：非糖尿病肾病 eGFR10ml,/min/1.73m2,；糖尿病肾病 eGFR15ml,/min/1.73m2,。当出现下列情况可提前开始透析治疗：严重并发症经药物等治疗不能有效控制者（如容量过多引起急性心力衰竭、顽固性高血压；高钾血症；代谢性酸中毒；高磷血症；贫血；伴有严重尿毒症症状等）。,（2）急性肾损伤,透析指征：1）少尿或无尿2日以上；2）出现尿毒症症状；3）高分解代谢状态；4）出现体液潴留现象；5）血PH7.25，血HCO,315mmol/L，血钾5.5mmol/L;6）血BUN17.8mmol/L或肌酐442umol/L。,（,3）药物、毒物中毒。,（4）严重水、电解质酸碱平衡。,（5）其他：如严重高热、低体温、肾移植术前等。,无绝对禁忌症，但下列情况应慎用：,（1）颅内出血、颅内压增高。,（2）药物难以纠正的严重休克。,（3）严重心肌病变并有难治性心力衰竭。,（4）活动性出血。,（5）精神障碍不能配合血液透析。,血液透析的禁忌症,临时或短期血液透析患者可选用临时中心静,脉(颈内静脉、股静脉)血管通路，需较长期血,液透析患者应选用长期血管通路（CUFF导管、动,静脉内瘘）。,血管通路的建立,一、评估血液透析前患者的凝血状态,（一）评估患者出血性疾病发生的风险,1、有无血友病等遗传性出血性疾病。,2、是否长期使用华法林等抗凝药物或抗血小板药物。,3、既往有无消化道溃疡、肝硬化、痔疮等潜在出血风险的疾病。,4、严重创伤、外科手术后24h内。,（二）评估患者血栓栓塞性疾病发生的风险,1、有无糖尿病、系统性红斑狼疮、系统性血管炎等疾病。,2、既往有无静脉血栓、脑血栓、动脉栓塞、心肌梗死等血栓栓塞,性疾病。,3、有效循环血容量不足，低血压。,4、长期卧床。,5、抗凝血酶缺乏。,6、合并严重的创伤、外科手术、急性感染。,血液透析的抗凝治疗,二、抗凝方式,普通肝素、低分子肝素、枸橼酸钠、阿加曲班、无抗凝剂,。,三、抗凝剂选择原则,根据临床上有无出血性疾病发生风险；血浆抗凝血酶活性；血小板计数、血浆部分凝血活酶时间、凝血酶原时间、国际标准化比值、D-二聚体等指标选用抗凝剂。,米绪华,四,、抗凝剂剂量的选择,（一）普通肝素 血液透析、血液滤过或血液透析滤过一般首剂量0.30.5mg/kg，追加510mg/h，血液透析结束前3060min 停止追加。血液灌流、血浆吸附或血浆置换一般首剂量0.51.0mg/kg，追加1020mg/h，结束前30min停止追加。透析前给予40mg/L 的肝素生理盐水预冲、保留20min 后，再用生理盐水500ml 冲洗管道，有助于增强抗凝效果。剂量应依据患者的凝血状态个体化调整。,（二）低分子肝素 一般给予6080IU/kg 静脉注射。血液透析、血液灌流、血浆吸附或血浆置换无需追加剂量；CRRT 可每46 小时追加3040IU/kg，治疗时间越长，给予的追加剂量应逐渐减少。,（三）枸橼酸钠 常用4%枸橼酸钠180ml/h，需监测钙离子浓度。,（四）阿加曲班 一般首剂量250ug/kg、追2ug/kg,min,。,（五）无抗凝剂 血液透析、血液滤过、血液透析滤过或CRRT 患者，血液净化实施前给予4mg/dL 的肝素生理盐水预冲、保留20min 后，再给予生理盐水500ml 冲洗；血液净化治疗过程每3060min，给予100200ml 生理盐水冲洗管路和滤器。,五、抗凝治疗的并发症与处理,（一）抗凝不足的并发症主要包括：透析器和管路凝血；透析过程中或结束后发生血栓栓塞性疾病。,1、常见原因 （1）没有应用抗凝剂。（2）抗凝剂剂量不足。,2、预防与处理,（1）对于合并出血或出血高危风险的患者，有条件应尽可能选择枸橼酸钠或阿加曲班；采用无抗凝剂时应加强滤器和管路的监测，加强生理盐水的冲洗。,（2）应在透析前对患者的凝血状态充分评估、并监测治疗过程中的凝血状态变化，确立个体化的抗凝治疗方案。,（3）有条件应在血液净化治疗前检测患者血浆抗凝血酶的活性，以明确是否适用肝素或低分子肝素。,（4）发生滤器凝血后应及时更换滤器。,（,二）出血,1,、常见原因,（,1,）抗凝剂剂量使用过大。,（,2,）合并出血性疾病。,2,、预防与处理,（,1,）血液净化前应评估患者的出血风险。,（,2,）在对患者血液透析前和透析中凝血状态检测和评估基础上，确立个体化抗凝治疗方案。,（,3,）对已发生出血的患者，应重新评估患者的凝血状态，停止或减少抗凝药物剂量，重新选择抗凝药物及其剂量。,（,4,）针对不同出血的病因给予相应处理，并针对不同的抗凝剂给予相应的拮抗剂治疗。,透析处方确定及调整,（一）首次透析（诱导透析期）,1、透析前应有肝炎病毒、HIV 和梅毒血清学指标，以决定透析治疗分区及血透机安排。,2、确立抗凝方案,3、确定每次透析治疗时间 建议首次透析时间不超过23 小时。,4、确定血流量 首次透析血流速度可设定为150200ml/min。,5、选择合适膜面积透析器 首次透析应选择相对小面积透析器，以减少透析失衡综合症发生。,6、透析液流速 可设定为500ml/min。如首次透析中发生严重透析失衡综合症，可调低透析液流速。,7、透析液成份 无特别要求，但如果患者严重低钙，则可适当选择高浓度钙的透析液。,8、透析液温度,常设定为36.5左右。,9、确定透析超滤总量和速度,根据患者容量状态及心肺功能、残肾功能等情况设定透析超滤量和超滤速度。建议每次透析超滤总量不超过体重的5%。存在严重水肿、急性肺水肿等情况时，超滤速度和总量可适当提高。,10、透析频率,诱导透析期内为避免透析失衡综合症，建议适当调高患者每周透析频率。,（,二）维持透析期,1,、确立抗凝方案,2,、超滤量及超滤速度设定,（,1,）干体重的设定 干体重是指透析后患者体内过多的液体全部或绝大部分被清除时的体重。由于患者营养状态等变化会影响体重，故建议每,2,周评估一次干体重。,（,2,）每次透析前根据患者既往透析过程中血压和透析前血压情况、机体容量状况以及透前实际体重，计算需要超滤量。建议每次透析超滤总量不超过体重的,5%,。存在严重水肿、急性肺水肿等情况时，超滤速度和总量可适当提高。,（,3,）根据透析总超滤量及预计治疗时间，设定超滤速度。同时在治疗中密切监测血压，避免透析中低血压等并发症发生。,3,、透析治疗时间 依据透析治疗频率，设定透析治疗时间。建议每周,2,次透析者为,5.0,5.5,小时,/,次，每周,3,次者为,4.0,4.5,小时,/,次，每周透析时间至少,10,小时以上。,4,、透析治疗频率 一般建议每周,3,次透析；对于残肾功能较好（,Kru2ml/min/1.73m2,以上）、尿量,200ml/d,以上且透析间期体重增长不超过,3%,5%,、心功能较好者，可每周,2,次透析，但不作为常规透析方案。,5,、血流速度 每次透析时先予,150ml/min,血流速度治疗,15min,左右，如无不适调高血流速度至,200-400ml/min,。要求每次透析时血流速度最低,200,250ml/min,。但存在严重心律失常者，可酌情减慢血流速度，并密切监测患者治疗中心律。,血液透析并发症及处理,（一）透析低血压,是指透析中收缩压下降,20mmHg,或平均动脉压下降,10mmHg,以上，并有低血压症状。,处理程序：,1,、紧急处理：对有症状的透析中低血压应立即采取措施处理。,（,1,）采取头低位。（,2,）停止超滤。,（,3,）补充生理盐水,100ml,或甘露醇、或白蛋白等。,（,4,）上述处理后如血压好转，则逐步恢复超滤；如血压无好转，应再次予以补充生理盐水等扩容治疗，减慢血流速度，并立即寻找原因纠正诱因。如上述处理后血压仍快速降低，则需应用升压药物治疗并停止透析。,2、透析中低血压原因，常见原因有：,（1）容量相关性因素：包括超滤速度过快、设定的干体重过低、透析机超滤故障或透析液钠浓度偏低等。,（2）血管收缩功能障碍：包括透析液温度较高、透前应用降压药物、透析中进食、中重度贫血、自主神经功能障碍（如糖尿病神经病变）及采用醋酸盐透析者。,（3）心脏因素：如心脏舒张功能障碍、心律失常（如房颤）、心脏缺血、心包填塞、心肌梗死等。,（4）其它少见原因：如出血、溶血、空气栓塞、透析器反应、脓毒血症。,3、预防 （1）容量相关因素导致的低血压，应限制透析间期钠盐和水的摄入，控制透析间期体重增长；重新评估干体重；适当延长每次透析时间（如每次透析延长 3min）。（2）血管功能障碍有关的透析低血压，应调整降压药物的剂量和给药时间，如改为透析后用药；避免透析中进食；采用低温透析；避免应用醋酸盐透析，采用碳酸氢盐透析液。,（4）心脏因素导致的应积极治疗原发病及可能的诱因。,（二）肌肉痉挛,多出现在每次透析的中后期。一旦出现应首先寻找诱因，然后根据原因采取处理措施。1、诱因 透析中低血压、低血容量、超滤速度过快及应用低钠透析液治疗等导致肌肉血流灌注降低是引起透析中肌肉痉挛最常见的原因；血电解质紊乱和酸碱失衡也可引起肌肉痉挛，如低镁血症、低钙血症、低钾血症等。2、治疗 根据诱发原因采取措施，可快速输注生理盐水（0.9%氯化钠溶液100ml，可酌情重复）、高渗葡萄糖溶液或甘露醇溶液，对痉挛肌肉进行外力挤压按摩也有一定疗效。,3、预防 （1）防止透析低血压发生及透析间期体重增长过多。（2）适当提高透析液钠浓度。但应注意患者血压及透析间期体重增长。（3）积极纠正低镁血症、低钙血症和低钾血症等电解质紊乱。