躁动患者应急预

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,躁动患者的应急预案,躁动的定义,：,躁动是指患者由于意识障碍导致的精神与运动兴奋的一种暂时状态，但不是 所有颅脑损伤患者都出现躁动。,临床表现：,表现为喊叫、四肢躯干乱动、挣扎、起床等；不能配合医护人员，甚至对抗治疗；试图拔除身上的各种监护或治疗导管；定向能力障碍。可同时伴生命体征异常、血压升高、呼吸心率增快。,原因,颅内因素：复杂多样,颅外因素：,术后伤口疼痛,术后麻药残余,低氧血症：,各种管道刺激,其他因素：,环境、心理因素,应急第一步,值班人员掌握本科室躁动病人的病情动态，,认真做好交接班。,镇静与躁动程度的评估,分值,描述,定义,7,危险躁动,拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，在床上辗转挣扎。,6,非常躁动,需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管。,5,躁动,焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静。,4,安静合作,安静，容易唤醒，服从指令。,3,镇静,嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅即入睡。,2,非常镇静,对躯体刺激有反应、不能交流及服从指令，有自主运动。,1,不能唤醒,对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令。,注：恶心刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床,潜在安全隐患分析,1生命体征变化,2非计划性拔管,3皮肤受损,4坠床,应急第二步,寻找并去除原因：,保持病室安静，减少不良因素对患者的刺激，必要时将躁动病人安置在单人病房。做好基础护理，提高舒适度，建立正常睡眠周期。,应急第三步,酌情实施保护性约束措施，如床栏、约束带,等，防止坠床、自伤等,约束具的种类,约束具的使用注意事项,应急第四步,遵医嘱要求家属24小时陪护，与家属进行沟通，告知可能发生的危险，取得家属的合作，共同防范意外发生。,应急第五步,密切观察病人病情变化，遵医嘱给予各项治,疗、护理，及时做好相关记录。,病情观察,动态观察患者的意识变化及躁动规律，为临床早期诊断和治疗提供依据。,观察两侧瞳孔形状、大小及对光反射是否正常。若一侧瞳孔散大伴随意识障碍进行性加重，躁动过程由轻,重轻无，为脑疝典型表现。,监测患者T、P、R、BP、SPO2的变化。,恢复期突然躁动时应及时了解排尿排便情况。,躁动患者应急预案,【程序】,病人躁动,保持安静减少刺激,实施约束防护措施,告知家属陪护,密切观察共同监护,遵医嘱治疗、护理,记录,谢谢！,