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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Case Report,（2012.8.25）,邵逸夫医院感染科,皮博睿,病史,男性，48岁，工人，因“发热4天，意识改变3天”入院。,患者于4天前无明显诱因下发热，体温39度，伴畏寒，无寒战，无咽痛鼻塞，无腹痛腹泻，无尿频尿急，无咳嗽咳痰。3天前出现表情淡漠，思睡，言语减少，无恶心呕吐，无肢体抽搐，无大小便失禁，当地诊所给予输液治疗（具体不详），仍有发热。昨晨起后诉头痛不适，言语少，午后起出现烦燥、神志不清，遂于我院就诊。,精品资料,你怎么称呼老师？,如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你是否会认为老师的教学方法需要改进？,你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？,教师的教鞭,“不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我笨，没有学问无颜见爹娘”,“太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早”,体格检查,体温(口):36.0 度，脉搏:70 次/分钟，呼吸:20 次/分钟，血压:138/98 mmHg,查体欠配合，约束带约束，意识不清，表情淡漠，,问之无反应，双瞳孔0.25CM等大等圆，对光反射灵敏，,颈抵抗明显，左侧巴氏征阳性，右侧巴氏征可疑阳性，,四肢肌力V级。,浅表淋巴结未及肿大，全身未见皮肤破溃，胸廓无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率70次/分，律齐，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音，腹平软，肝脾未及肿大。,实验室检查,外周血：WBC 16.8*109/L，N90%，CRP285.2mg/L，PCT 18.2ng/ml,脑脊液：压力220mmH2O，WBC 380/ul，N90%，蛋白5217.7mg/l，葡萄糖0.2mmol/l，氯116mmol/l，ADA 7 U/L,病原学检查：,革兰染色 G+球菌,；抗酸染色、墨汁染色阴性,诊断,细菌性脑膜脑炎,病原体：肺炎链球菌？,葡萄球菌？,李斯特菌？,流感嗜血杆菌？,脑膜炎奈瑟菌？,治疗,抗感染：头孢曲松 2g 静滴 q12h,抗炎、减少渗出：地塞米松10mg 静推 qd 3d,地塞米松5mg 静推 qd 10d,降颅压：甘露醇,转归（3天后）,患者神志无明显改善，低热,外周血：WBC11.8*109/L，N89.9%，CRP116.3mg/L，PCT 8.2ng/ml,脑脊液：压力 WBC 3170/ul，N88%，蛋白1172.8mg/l，葡萄糖3.7mmol/l，氯121mmol/l,治疗有效,脑脊液培养,头颅MRI：两侧大脑半球多发病灶，额叶为主，结合病史及实验室检查，符合脑炎表现。,转归（2周后）,患者神志较前明显好转,外周血：白细胞、CRP、PCT正常,脑脊液：白细胞10/ul，蛋白797mg/l，葡萄糖2.74mmol/l，氯107mmol/l,头颅MRI：两侧大脑半球白质多发病变，对比2012-6-28趋好转，左侧额叶白质内病灶，小脓肿考虑，较前片趋明显。,问题？,低热，体温37.5左右,无其他感染定位症状,外周炎症指标正常、中枢感染好转,肺部CT：两肺散在炎症考虑。,上腹部CT：胆囊结石，慢性胆囊炎。,肺部感染：结核？真菌？,T-spot：阳性,G-test：阴性,肺穿刺病理：结核,坏死性肉芽肿，可见干酪样坏死,抗酸染色阳性,结核杆菌PCR检测+,出院诊断,细菌性脑膜脑炎（肺炎链球菌）,肺结核（III型，痰菌-）,肺炎链球菌脑膜炎（IDSA guidelines）,T-spot,2008 CLSI,肺炎链球菌青霉素折点,肺炎链球菌,MIC（ug/ml）,标准治疗,可选药物,青霉素,0.1,青霉素G或氨苄西林,三代头孢菌素、氯霉素,0.1-1.0,三代头孢菌素,头孢吡肟、美罗培南,2.0,万古霉素+三代头孢菌素,氟喹诺酮,头孢曲松或头孢噻肟,1.0,万古霉素+三代头孢菌素,氟喹诺酮,肺炎链球菌脑膜炎抗菌治疗,Practice Guidelines for the Management of Bacterial Meningitis,Clinical Infectious Diseases;2004;39:1267-1284,肺炎链球菌抗菌治疗疗程,Practice Guidelines for the Management of Bacterial Meningitis,Clinical Infectious Diseases;2004;39:1267-1284,激素的应用（成人）,地塞米松 0.15mg/kg q6h 2-4天（A-I）,在抗菌药物之前10-20min使用,尤其使用于中重度病人（GCS评分11),可继续使用激素：涂片提示G+双球菌或培养提示肺炎链球菌,PRSP：激素的应用（B-III）,激素改善炎症，降低脑膜通透性，影响万古霉素疗效？,T细胞斑点试验,T-spot,体外酶联免疫斑点技术 ELISPOT,原理：结核感染的免疫应答以细胞免疫为主。T细胞受到结核抗原刺激，产生活化的效应T细胞，包括CD4和CD8细胞。效应T细胞产生细胞因子，如,干扰素。,1,2,3,4,如何看待T-spot结果,高特异性：不受卡介苗和环境分枝杆菌影响,高灵敏性：不受免疫抑制状态影响,阳性预测值较低，限制了其在结核感染诊断中的应用，难以区分活动性结核和潜伏性结核感染,阴性预测值较高，有利于协助排除活动性结核病,动态监测可以反映结核病情变化，评估抗结核治疗效果,Thanks for your attention!,
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