外阴上皮内非瘤样病变课件

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,外阴上皮内非瘤样病变,一 定义,外阴皮肤和粘膜硬化性苔藓和鳞状增生过去称外阴色素减退疾病，是女阴皮肤和粘膜组织发生变性及色素改变的一组慢性疾病。因病变部位皮肤和粘膜多呈白色，故又称其为外阴白色病变。,这组疾病因其病理组织学表现的多样化和易变性，,1966,年,Jeffcoate,建议将此类疾病统称为慢性外阴营养不良（,chronic vulvar dystrophy,）。但因未发现病变部位有明确的血管神经营养失调，,1987,年国际外阴疾病研究协会（,ISSVD,）建议废止慢性营养不良的术语，以“皮肤和粘膜上皮内非瘤样病变”来替代，并根据其病理特征进行分类。,表,1,外阴上皮疾病分类法,硬化性苔藓,皮肤和粘膜上皮内非瘤样病变 鳞状上皮增生,硬化性苔藓合并鳞状上皮增生,其他外阴皮肤病（接触性皮炎、外阴擦,烂、外阴毛囊炎、银屑病、,外阴阴道假丝酵母菌病等）,混合性上皮内非瘤样病和瘤样病变,轻度不典型增生（,VIN 1,）,鳞状上皮内瘤变 中度不典型增生（,VIN 2,）,上皮内瘤变 重度不典型增上（,VIN 3,）,派杰病,非鳞状上皮内瘤变,非浸润性黑色素瘤,浸润癌,第一节 外阴鳞状上皮增生,外阴鳞状上皮内增生,是以外阴瘙痒为主要症状、病因不明的鳞状上皮细胞良性增生为主的外因疾病，多见于,30-60,岁女性，国外报道绝经后女性常见。恶变率,2-5%,。最常见的是外银白色病变。,二 病因,外阴上皮内,非瘤样病变,过敏,代谢因素,感染因素,外部刺激,局部营养失调,自身免,疫因素,遗传因素,慢性损伤,中医病因病机的认识,肝肾阴虚,肝郁气滞,心脾两虚,脾肾阳虚,湿热下注,三 诊断,（一）病史 或有房劳多产、或久病多病、或性情抑郁、或忧愁思虑、或带下量多等病史。,（二）临床表现 外阴皮肤、粘膜失于正常色泽变白，局部瘙痒，或外阴及肛周皮肤萎缩变薄，或灼热疼痛，或干涩不适，或性交困难等。,（三）局部体征,（四）活检,临床表现,主要是外阴瘙痒，患者多难耐受而搔抓，严重者坐卧不安，影响睡眠，搔抓局部刺激较大的神经纤维，可抑制瘙痒神经纤维反射，暂时缓解，但搔抓又加重皮损，使瘙痒加重，表现为愈痒愈抓，愈抓愈痒，恶性循环。,体征,主要累及大阴唇、阴唇包皮、阴唇后联合等处，病变可呈局灶性、多发性或对称性。,病变早期,-,皮肤暗红或分粉红，角化过度部位呈白色,病变晚期,-,皮肤增厚、色素增加、皮肤纹理明显，出现苔藓样变，似皮革样增厚，且粗糙、隆起。严重者有抓痕、皲裂、溃疡。若溃疡长期不愈，警惕癌变，及早活检。,诊断,临床表现,体征,病理组织学检查,活检,-,1,、应在色素减退区、皲裂、溃疡、隆起、硬结或粗糙处进行，注意多点活检。,2,、为使取材适当，活检前应先以,1%,甲苯胺蓝涂抹局部皮肤，干燥后用！,1%,醋酸液擦洗脱色，在不脱色区活检。因不着色区多有裸核存在，此处活检提高阳性率。若病检结果为不典型增生或原位癌，则归为外阴上皮内瘤变。,鉴别诊断,外阴鳞状上皮增生应与以下疾病相鉴别：,外阴白癜风,-,界限分明发白区，表面光滑润泽，质地完全正常，且无任何症状，多为白癜风。,特异性外阴炎,-,外阴皮肤增厚，发白或发红，伴有瘙痒且分泌物增多，应先排除假丝酵母菌、阴道毛滴虫感染所致阴道炎、外阴炎。分泌物中可找到病原体，炎症治愈后白色区逐渐消失；外阴皮肤出现对称性发红、增厚，伴有严重瘙痒，但无阴道分泌物者，应考虑糖尿病所致外阴炎可能。,治疗,一般治疗 日常生活及治疗期间做到：,保持外因皮肤清洁、干燥。,忌食过敏和辛辣食物，少饮酒。,不宜经常用肥皂、清洁剂或药物擦洗外阴。,外阴瘙痒时，用止痒剂止痒，忌用手指或器械搔抓。,衣着宜宽大，忌穿不透气化纤内裤，以免外阴部长时间局部潮湿而加重病情。,精神较紧张、瘙痒症状明显以致失眠者，加用镇静、安眠和抗过敏药物以加强疗效。,药物治疗,目的在于控制局部瘙痒。一般主张采用糖皮质激素局部治疗。,临床常用药物有,0.025%,氟轻松软膏，,0.01%,曲安奈德软膏或,1-2%,氢化可的松软膏或霜剂。必要时晚上加用口服抗过敏药物，如西替利嗪。,瘙痒基本控制后，即应停用高效糖皮质激素类制剂，改用作用较轻微的氢化可的松软膏每日,1-2,次继续治疗，或卤米松每晚一次。连用,6,周。,注意局部涂药前可先温水坐浴，每日,2-3,次，每次,10-15,分钟。避免机械性摩擦及刺激而加剧病损。,症状消失后，患者不在搔抓，长期治疗，有望痊愈。故需长期用药。,物理治疗,常用方法：,激光治疗，破坏深度可达,0.2mm,，消灭异常上皮组织和破坏真皮层内神经，从而阻断瘙痒和搔抓所引起的恶性循环。,冷冻治疗，棉签蘸液氮直接涂皮损表面，待其发白即可。也可用液氮治疗治疗仪皮损表面，每次,30-60,秒，每周,1-2,次。起泡，一般,2-3,月痊愈。,聚焦超声治疗,手术治疗,癌变率仅,2-5%,，手术后对局部功能有影响，故主张以药物及物理治疗为主。,手术治疗仅适于：,局部病损组织出现不典型增生或有恶变可能；,反复应用药物治疗或物理治疗无效者。,手术时，病灶极局限，可考虑单纯病灶切除。病变范围较广，多需行单纯外阴切除术。但术后易复发，注意随访。,第二节 外阴硬化性苔癣,外阴硬化性苔癣是一种以外阴及肛周皮肤萎缩变薄、色素减退变白为主要特征的疾病。,病因,-,常合并斑秃、白癜风、甲状腺功能亢进或减退等自身免疫性疾病。,雌、孕、雄激素受体均不同程度降低，基底层性激素受体缺少，故不易治愈。,与基因遗传有关。,新陈代谢有关。,二 病因,外阴上皮内,非瘤样病变,过敏,代谢因素,感染因素,外部刺激,局部营养失调,自身免,疫因素,遗传因素,慢性损伤,病理,表皮萎缩，表层角化过度和毛囊角质栓塞。,病变早期真皮乳头层水肿，晚期出现均质化，其下有淋巴细胞和浆细胞浸润。,临床表现,可发于任何年龄，但以绝经后和青春期少女最多见，其次为幼女。,主要症状：外阴瘙痒，个别可无瘙痒症状。晚期出现性交困难。,体征：病损多出现于大、小阴唇，阴蒂包皮，阴唇后联合及肛周，多呈对称性。早期皮肤发红肿胀，出现粉红、象牙白或有光泽的多角形小丘疹，丘疹融合后呈紫癜状，其边仍有丘疹。进一步发展，皮肤和粘膜变白、变薄，失去弹性，干燥易皲裂。,-,典型特征：外阴萎缩，小阴唇变小甚至消失，大阴唇变薄，皮肤颜色变白、发亮、皱缩、弹性差，常伴有皲裂及脱皮，皮肤菲薄，阴道口挛缩狭窄。幼女瘙痒症状多不明显，可能仅在排尿排便后感外阴及肛周不适，在外阴及肛周区见锁孔状珠黄色花斑样或白色病损环，至青春期多数病变可自行消失。,硬化性苔癣极少发展为浸润癌。,局部体征,1,外阴鳞状上皮增生：主要波及大小阴唇、阴唇间沟、阴蒂包皮和阴唇后联合等处，常呈对称性。病变区域皮肤增厚似皮革，隆起有皱襞，或有鳞屑、湿疹样变。,2,外阴硬化性苔藓：外阴皮肤粘膜及肛周皮肤色素减退，变白、变薄、变脆、干燥、易皲裂，弹性减退或消失，阴蒂、大小阴唇干萎平坦，甚至粘连，阴道口挛缩狭窄，可见于任何年龄。,3,硬化性苔藓合并鳞状上皮增生：增生型与硬化苔藓型外阴病变局部体征同时存在。,增生型外阴营养不良,萎缩型外阴营养不良,混合型外阴营养不良,混合型外阴营养不良,硬化型外阴营养不良,（四）活检,外阴鳞状 上皮增生,外阴硬化性苔藓,硬化性苔藓合并鳞状上皮增生,呈表皮过度角化或伴有角化不全，棘细胞层不规则增厚，上皮脚向下延伸，真皮浅层有不同程度的淋巴细胞和少数浆细胞浸润。,病变早期真皮乳头层水肿，血管扩大充血。典型的病理特征为表皮层角化和毛囊角质栓塞，表皮棘层变薄伴基底细胞液化变性，黑素细胞减少，上皮脚变钝或消失，在真皮浅层出现均质化，真皮中层有淋巴细胞和浆细胞浸润带。,其组织病理同时有上述两种类型的病理改变,四 鉴别诊断,外阴白癜风,外阴白化病,继发性外阴角化过度,治疗,1.,一般治疗,-,与外阴鳞状上皮增生治疗相同,2.,局部药物治疗 主要药物有丙酸睾丸酮及黄体酮,丙酸睾丸酮：局部涂擦是治疗主要方法，但疗效因人而异。,2%,丙酸睾丸酮油膏擦患处，并稍予按揉，每日,3-4,次。用药达,1,月始显效。以后渐减至维持量每周,1-2,次。可与,1%,或,2%,氢化可的松软膏混合应用。渐减至停药。,黄体酮：用上述药治疗期间有男性体征出现，可改用,0.3%,黄体酮油膏，每日,3,次。,近年采用,0.05%,氯倍他索软膏或卤米松或同时加用丁苯羟胺软膏。,幼女不宜用丙睾，而应用,1%,氢化可的松或卤米松或加用丁苯羟胺软膏。,3.,物理治疗与鳞状上皮增生同。,4.,手术与鳞状上皮增生同。因极少癌变，故不主张手术。,第三节 外阴硬化性苔癣合并鳞状上皮增生,外阴硬化性苔癣合并鳞状上皮增生指两种病同时存在。即以往的混合性外阴营养不良，约占外阴白色病变,20%,。因易合并不典型增生，应特别重视病理检查。同时存在时应选用氟轻松软膏涂局部，每日,3-4,次，共用,6,周。继用,2%,丙酸睾丸酮软膏,6-8,周，以后每周,2-3,次，必要时长期使用。也可物理疗法。,第四节 其他外阴皮肤病,外阴白癜风,外阴白化病,继发性外阴色素减退疾病,-,各种慢性外阴病变，如糖尿病外阴炎、外阴阴道假丝酵母菌病、外阴擦伤、外阴湿疣等长期刺激外阴，表皮过度角化,脱屑呈白色,局部瘙痒、灼热甚至疼痛。通常原发病治愈后，白色区域自然消失。,个人卫生、忌食辛辣及过敏性食物、少饮酒、不宜用肥皂及清洁剂药物擦洗外阴。,五 辨病论治,当辨证依据不明显时，可根据本病本虚标实特,点及外阴局部表现和病理检查结果辨病论治。,(,一,),外阴鳞状上皮增生,一般治疗,手术治疗,药物治疗,激光治疗,1,西医治疗,(,一,),外阴鳞状上皮增生,2,中医治疗,2.1,加减清肝引经汤（经验方）,组成：生地、当归、丹皮、黄芩各,10g,，白芍、川牛膝、鸡血藤、威灵仙各,15g,，玄参,17g,，栀子、甘草各,6g,。,2.2,萆薢渗湿汤（,疡科心得集,）,组成：萆薢、薏苡仁、黄柏、丹皮、赤芍、木通、泽泻、滑石。,2.3,外洗法,（二）外阴硬化性苔藓,外阴硬化性苔藓,中西医结合治疗，缓解瘙痒是主要目的,一般治疗,局部药物治疗,手术治疗,归肾丸,人参养荣汤,外治法,（三）硬化性苔藓合并鳞状上皮增生,1,西医治疗,当上述两种病变同时存在时，治疗应选用氢化可的松软膏涂擦局部，每日,3,4,次，共用,6,周，继用,2%,丙酸睾酮软膏,6,8,周，之后每周,2,3,次，必要时长期使用。,2,中医治疗,视其外阴局部特征，以肥厚为主者按增生型论治；以萎缩为主者，按硬化苔藓型论治。,肝肾阴虚,肝郁气滞,心脾两虚,脾肾阳虚,湿热下注,六 辨证论治,1,肝肾阴虚证,（,1,）临床见证：外阴瘙痒，夜间尤甚，干燥、灼热，甚或灼痛，性交困难。头晕目眩，两目干涩，耳鸣如蝉，腰膝酸软，形体瘦弱。外阴局部皮肤粘膜萎缩，薄脆，弹性减弱或丧失，色素减退或消失，呈白色或粉色，阴蒂及小阴唇萎缩平坦，甚或粘连。病理检查多见硬化苔藓型营养不良。舌质红，少苔，脉沉细。,（,2,）辨证依据,素体肝肾亏损，或有久病、失血史。,外阴局部呈萎缩性改变，伴头晕目眩、腰酸耳鸣等。,病理活检多见硬化苔藓型营养不良。,舌红，苔少，脉细。,（,3,）治法与方药,治法：滋养肝肾，养营润燥。,左归丸（,景岳全书,新方八阵,）合二至丸（,医方集解,补养篇,）,组成：熟地、山药、枸杞子、山茱萸、川牛膝、菟丝子、鹿角、龟甲胶、女贞子、旱莲草。,头晕目眩者，加当归、白芍、川芎、钩藤、菊花等。外阴皮肤粘膜弹性减退，性交困难者，加仙灵脾、菟丝子、仙茅、肉苁蓉等。大便干结者，加玄参、麦冬、何首乌。阴户灼热疼痛者，加知母、黄柏等。,杞菊地黄丸（,医极,）,2,肝郁气滞证,（,1,）临床见证：外阴瘙痒、干燥、灼热疼痛，情志抑郁，经前乳房胀痛，胸闷嗳气，两胁胀痛。外阴局部皮肤粗糙肥厚，或皲裂、脱屑、溃疡，或色素减退。可发生在大小阴唇间或波及阴蒂、会阴处。病理活体组织检查多见于增生型营养不良改变。舌质或有瘀斑，脉细弦。,（,2,）辨证依据,有情志创伤史，或平素性情抑郁。,外阴局部多呈增生型改变，伴情志抑郁、乳房胀痛等。,病理检查多为增生型营养不良。,舌质或有瘀斑，脉细弦。,（,3,）治法与方药,治法：疏肝解郁，养血通络。,黑逍遥散（,医略六书,女科指要,）去生姜加川芎,组成：地黄、柴胡、当归、白芍、白术、茯苓、甘草、薄荷、川芎。,若外阴痒痛，加郁金、石菖蒲等。肝郁化热、心烦易怒者，加丹皮、黑栀子等。,清肝引经汤（,中医妇科学,第四版统编教材）,组成：当归、白芍、生地、丹皮、栀子、黄芩、川楝子、茜草、白茅根、牛膝、甘草等。,3,心脾两虚证,（,1,）临床见证：外阴瘙痒、干燥，面色萎黄，头晕目眩，心悸怔忡，夜寐欠安，多梦，气短乏力，外阴局部皮肤粘膜变薄，色素减退，脱屑。皲裂，或阴唇、阴蒂萎缩粘连，或局部增厚。病理活体组织检查多见于硬化苔藓型营养不良。舌质淡，苔薄白，脉细弱。,（,2,）辨证依据,素体脾虚气弱，或有久病史，或思虑过度。,外阴呈硬化苔藓型营养不良改变。伴头晕目眩、面色萎黄、心悸乏力等。,病理检查多为硬化苔藓型营养不良。,舌质淡，苔薄白，脉细弱。,（,3,）治法与方药,治法：健脾益气，养血润燥。,归脾汤（,校注妇人良方,）,组成：人参、白术、黄芪、茯神、当归、远志、酸枣仁、木香、炙甘草、龙眼肉、生姜、大枣。,4,脾肾阳虚证,（,1,）临床见证：外阴瘙痒，腰脊酸痛，下肢乏力，小便频数，性欲淡漠，形寒肢冷，纳差便溏。外阴局部皮肤粘膜变薄变脆、色白、弹性减弱，阴蒂、阴唇萎缩平坦，甚或粘连。病理活检多见硬化苔藓型营养不良。舌质淡胖，苔薄白或薄润，脉沉细无力。,（,2,）辨证依据,素体脾肾阳虚。,外阴局部呈硬化苔藓型营养不良改变，性欲淡漠，腰酸畏冷，便溏，尿频。,病理检查多为硬化苔藓型营养不良。,舌质淡胖，苔薄白或薄润，脉沉细无力。,（,3,）治法与方药,治法：温阳健脾，养血活血。,右归丸（,景岳全书,新方八阵,）合佛手散（,普济本事方,）,组成：熟地、山药、山茱萸、枸杞子、甘草、杜仲、肉桂、附子、当归、川芎。,外阴瘙痒者，加秦艽、地肤子、土茯苓等。萎缩明显者，加黄芪、补骨脂、淫羊藿等。,5,湿热下注证,（,1,）临床见证：外阴奇痒不堪，灼热疼痛，或抓破后渗流黄水，带下量多，色黄臭秽，胸闷烦躁，口苦口干，溲赤便秘。外阴局部皮肤粘膜粗糙肥厚，呈灰色或白色，周边红肿疼痛或渗流脓水等。病理活检可见增生型营养不良，混合型或硬化苔藓型营养不良，伴有炎症感染改变，苔黄腻，脉弦数。,（,2,）辨证依据,素体肝郁脾虚，或居住工作环境潮湿。,外阴瘙痒灼热，局部破损溃疡，渗流黄水，伴口苦、口干、带下 量多等。,病理检查为外阴营养不良伴有感染炎症改变。,苔黄腻，脉弦数。,（,3,）治法与方药,治法：清热利湿，通络止痒。,龙胆泻肝汤（,医宗金鉴,）,组成：龙胆草、山栀子、黄芩、车前子、木通、泽泻、生地、当归、甘草、柴胡。,局部红肿，渗流黄水者，加蚤休、土茯苓、连翘、大黄等。带下色黄量多者，加黄柏、椿根皮、薏苡仁等。,七 其他疗法,（一）外治法,（二）针灸疗法,（三）穴位注射,（四）激光穴位照射,（五）竹红菌,(,六,),聚焦超声,谢谢,