不宁腿综合征复旦大学华山医院+王坚

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,复旦大学华山医院 王坚,NEUROLOGY,不安腿综合征,临床研究和治疗进展,不安腿综合征,(,Restless legs Syndrome，RLS),在临床上并不少见,对健康虽然没有直接威胁，但重的病人十分痛苦而轻的病人又经常延误诊断。,是临床上的一个难题。,概况,最早于1672年一位英国医生,Thomas Willis,用拉丁文作了描述至1685年才翻成英文发表。,1945年由瑞典神经病学家,Ekbon,首先对8例病人进行了详细描述后并于1945后正式称之为不安腿综合征,。,也称为,Ekbom,综合征。,1995年国际不安腿综合征研究组确定了诊断标准,概况,不安腿综合征，,Ekbom综合症,老年好发,女性 男性,不同人种的患病率,西方人种：415,东方人种：21岁以上 0.1%,55岁以上 0.6%,流行病学,阳性家族史：65，常染色体显性遗传。,40岁前起病：常有家族史,50岁后起病：家族史少，常伴周围神经病,RLS,患者一级亲属患,RLS,的风险增加3.3倍,流行病学,怀孕 周围神经病 慢性肾功能衰竭,缺铁性贫血 腰骶根性神经病 糖尿病,叶酸缺乏 脊髓病 风湿性关节炎,维生素B,12,缺乏,帕金森病,甲状腺功能低下,胃部分切除术后,肿瘤,周围微栓塞,咖啡、酒精等,淀粉样变性,干燥综合征,巨球蛋白血症,慢性阻塞性肺疾病,病因和发病机制,原发性。病因不明，部分属于遗传性。,主要的易感基因的位点：12,q，,首先从法国大家系发现,意大利家系：14,q,继发性。相关因素：,三环类抗抑郁剂,H,2,受体阻滞剂,镇静剂或,血管扩张剂的停药等,RLS主要相关病因,成人,原发性,主要的继发性,缺铁,怀孕,尿毒症,儿童：,缺铁,ADHD,根据对治疗的反应，推测RLS机制：,铁代谢异常,多巴胺功能异常,发病机制,中枢多巴胺能系统功能障碍,多巴胺受体阻断剂胃复安会加重症状,多巴胺,D,2,和,D,3,受体激动剂疗效好,病理：人脑纹状体以外区域多巴胺能,D,2,D,3,神经元逐渐缺失,中枢多巴胺能系统障碍,证据,发病机制,缺铁时,RLS,症状明显加重，口服铁剂症状明显减轻,孕妇,RLS,发病率增加可能与缺铁有关,65脑脊液中铁含量减少而转铁蛋白增加3倍以上,特殊的,MRI,和,PET,A9(,黑质纹状体区)、,A11、A14,区铁含量明显减少,多巴胺能神经元铁转运和铁储备能力下降,铁缺乏对RLS具有重要影响,发病机制,铁是酪氨酸羟化酶的辅酶,该酶控制酪氨酸代谢特别是线粒体中的氧化代谢有关，从而影响多巴胺的合成,多巴胺能受体及多巴胺转运体合成及功能与铁的关系尚未完全明了,缺铁引起RLS的可能机制,影响多巴胺能神经元的代谢,发病机制,周围神经异常：,感觉和运动神经传导速度异常,多无神经体征和周围神经紊乱,电镜没有发现神经末梢结构异常,血管因素,腿部代谢产物堆积，运动促进血液循环，症状减轻,血管扩张剂可以减轻症状,引起RLS的其他可能机制,临床表现及诊断,诊断取决于病史,重视患者及家庭成员的主诉,症状不典型或合并其他运动障碍和睡眠障碍时，诊断则有一定的难度,主要诊断标准,常伴腿部难以描述的不适感,蠕动感,蚁走感,搔 痒 烧灼感 灼痛感,牵拉感,冷热感,触电感 坐立不安 疼痛感,比如，病人描述：汽水在静脉中的感觉。,异常感觉位于肌肉或骨骼深部，很少位于关节,感觉异常以下肢为主，半数患者也可影响上肢,单侧或双侧肢体均可累及,1.活动腿部的冲动,RLS英文描述性术语,2.,休息或静止时症状出现或加重,越是舒适，越易出现症状,主要诊断标准,轻症者可能不必起来走动，在床上和椅子上伸展一下肢体即可。,重症者常来回踱步、搓揉下肢、伸屈肢体以减轻症状。,症状减轻或消失后，当患者平躺或坐下时，数分钟至1小时后，症状会再次出现。,主要诊断标准,3.活动后症状可部分或完全缓解,典型患者：,症状最重：23点至次日4点间,症状最轻：早晨6点至12点,周期性的规律受药物治疗的影响，也受“三班倒”、睡眠疾病和睡眠不规则的影响,一般而言，症状总是在夜间加重,主要诊断标准,4.症状常在傍晚或夜间出现或加重,1.,多巴胺能药物治疗有效,2.,有家族史,支持标准,3.,伴发周期性肢体运动,（Periodic limb movement，PLM）:,RLS 是引起PLM最常见的原因。,定义：相同的发作，在一定的时间内（5-90秒）中发作4次或4次以上，每次持续0.5-5秒。,腿部刻板、重复的屈曲运动,单侧或双侧，对称或不对称,多发生在快动眼相睡眠期,有时呈节律性发作，间歇期20-40秒,老年人多发，,RLS,以外的其它疾病也会伴发,通常发生于睡眠时，但也会发生觉醒时，尤其是,RLS,合并的,PLM,可发生在觉醒时。,支持标准,初期病情呈波动性，以后持续性或慢性进展性,睡眠节律紊乱,90以上入睡难或多醒,睡眠质量下降，白天常疲惫不堪。,神经科体检正常,要特别重视脊髓和周围神经功能的检测,支持标准,变数很大,目前的研究均来源于严重病例，不能反映真实的情况,总体上，缓慢进展，但部分患者可有自发缓解。但有报道，个别分娩后,RLS,持续存在。,继发性,RLS：,当病因去除后，多数,RLS,持续缓解。,RLS的自然进程,NIH筛选RLS的询问表,特殊时期可发生RLS,有报道，20孕妇出现,RLS,2062,透析者出现,RLS,与周围神经病关系密切,临床其他特点,一项303例的,PD,患者研究发现195患者同时存在不安腿综合征,应用左旋多巴治疗也同样存在剂量逐渐增加，并出现类似于,PD,患者的症状波动、运动障碍等表现。,PD中的RLS,儿童RLS,症状与成人患者类似,下肢轻至中度的感觉异常及烦躁不安,症状多呈间歇性发作。而且由于语言描述困难，常易误诊为疼痛发作。,睡眠时间常较正常儿童明显缩短，常导致精神运动发育损害，特别是注意力和行为等,儿童RLS的诊断标准（definite）,儿童RLS诊断标准中的支持性标准,实验室检查,除外继发性因素,血液生化学检测,血清铁蛋白、转铁蛋白和血清铁,血中叶酸和维生素,B,12,浓度,甲状腺和甲状旁腺功能测定,EMG,NCV,EEG,PLM的脑电图,鉴别诊断,静坐不能（Akathisia）,均有用多巴胺能受体阻断剂的病史,常有轻度锥体外系症状,内在的不安宁感,少有昼夜规律，睡眠也少有影响,常无家族史,鉴别诊断,常不出现坐立不安,运动后症状不改善,没有明显的昼夜规律,与,PLMs,无关,睡眠障碍较,RLS,少见,多发性周围神经病,肢体的感觉异常和疼痛,共性,不同,同一病人中同时出现,鉴别诊断,动脉供血不足,症状在运动后加重，休息后减轻,B,超、血管造影等有助于区分,周期性腿部运动(PLM),除了RLS外，还可以出现在：,睡眠呼吸暂停,神经变性疾病,脊髓损坏,中风,发作性睡病,抗抑郁剂、精神类药物,鉴别诊断,鉴别诊断,夜间腿肌痛性痉挛（Cramp）,起病更突然,常累及单侧肢体，呈局灶性,发病时常可触及肌肉的挛缩,共性,不同,通常也是夜间起病,伸展腿部、站立、走动时症状缓解,有类似的昼夜规律，并干扰睡眠,治 疗,一般治疗,包括少用咖啡及含咖啡的饮料，因其可加 重或诱发,RLS,戒烟可减轻,RLS,病人的症状，,少饮酒或睡前热水浴对改善症状有效；,治 疗,多巴胺受体激动剂首选,（pramipexole、ropinirole、pergolide、溴隐亭）,药物的半衰期长，无需夜间重复给药,耐受性好,长期应用较少出现并发症,能够缓解90100%RLS症状,能够缓解70100PLM症状,治 疗,多巴胺受体激动剂剂量切换,1,mgof,pergolide,协良行,1,mgof,lisuride,1mgof,pramipexole,5mgof,ropinirole,10mgof,bromocriptine,溴隐亭,20mgof,dihydroergocriptine,克瑞帕,治 疗,复方多巴制剂的疗效,多个临床对照研究验证了疗效,常用剂量是左旋多巴50250,mg，,睡前1小时顿服,严重病例,tid,或,qid,给药,每天发病的时间提早,发作间隙期变短,症状加重与,L-DA,有关,扩展到上肢和躯干,药效持续时间缩短,治 疗,L-DA,半衰期短,症状在凌晨复现,临时加服一次,改用半衰期长的多巴制剂,多巴胺能治疗的问题,反跳,（rebound）,恶化,（augmentation）,多巴胺受体激动剂的用法,治 疗,治 疗,阿片制剂,羟可酮oxycodone、美沙酮、丙氧吩propoxyphene,许多病人有效,其他药物无效、症状持续者有肯定疗效,副作用和潜在的成瘾性限制其应用,治 疗,抗痫药,卡马西平 加巴喷丁,尤其适用于伴疼痛或与多发性周围,神经病有关的,RLS,安定只能诱导睡眠，不能直接消除症状,治 疗,可乐亭,最近的对照研究中，可乐亭能缓解,RLS,病人的症状,常见的副作用有：口干、识别力降低、头晕,治疗以0.1,mg/,天开始。,抗痫剂等治疗RLS的具体用法,治 疗,治 疗,血清铁低于4550,mcg/l,时需补充铁剂,研究表明：血清铁正常的,RLS,患者补铁，多数患者症状也能显著缓解。,补铁,积极治疗原发病,如果能找到病因，原发病的治疗和加重因,素的去除对于减轻病人的症状往往奏效。,治 疗,谢 谢,NEUROLOGY,