不安全事件根本原因分析法 (I)

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,不安全事件根本原因分析法,Root Cause Analysis,(RCA),对重大不安全事件要有,根本原因分析,，将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。,【C】.1.定期分析安全信息。2.对重大不安全事件进行根本原因分析。,【B】.符合“C”.并1.利用信息资源加强管理，实施具体有效的改进措施。2.对改进措施的执行情况进行评估。,【A】符合“B”.并应用安全信息分析和改进结果表达患者安全管理取得的成效。,（科主任例会分析、医疗质量与安全管理委员会会议记录、医疗安全专题会议记录、重大事件分析,）,主 要 内 容,RCA的概念,RCA的目标,RCA的四个阶段,RCA案例应用,当意外/事故发生后，您会做出什么选择？,？选择忽略未遂事件 因为不愿花费资源去调查,没有造成损失,(仍然)的事情。这个选择是,小精明大愚蠢,。未遂是一个在无损失阶段找出问题的,免费机会,，防止将来造成伤害。,？选择找出谁要为事故受责和受罚当组织的人感觉这是调查的真正成果时，他们就,不会报告事故,，除非实在没有办法掩盖。这使得小问题恶化，直到它们变成大问题，实际上这是,非常耗成本,的方法,？选择关注每一个意外事件，并识别那些损失潜在性高的事件 我们可以用行动表明，组织的目的是为了,修正问题,，而不是为了咎责。当这成了一个文化，它的成功就不会局限于安全领域,-,整个团队的机能将更完善。,如何,关注每一个意外事件？从而找出问题所在！,根本原因分析法（RCA）,RCA是一项,结构化,的问题处理法，用以逐步找出问题的根本原因并加以解决，而不是仅仅关注,问题的表征。,RCA是一项,系统化,的问题处理过程，包括确定和分析问题,原因,，找出问题解决,办法,并制定问题,预防措施。,RCA是一种,回溯性,医疗不良事件分析工具，该方法将分析重点放在,整个系统及过程,的改善方面，而非仅限于个人执行上的检讨。,根本原因分析法（RCA）的起源,根本原因分析法（RCA）起源于美国海军核部门。1979年三里岛核反应堆溶化及随之而来的国家实验室对核反应堆操作研究的审查，促使RCA在核工业及政府核武器研究领域得到广泛的传播。经过30年的发展，根本原因分析法已广泛应用在石油、化工、煤矿、电力、制造等行业，被证明是非常实用有效的,事故分析方法,。,美国JCAHO 1997年才引用至医院不良事件调查。近年来，国际医疗界已认同RCA是提升,病人安全,的重要方法之一。,RCA的基本原理瑞士乳酪理论,防线上的空洞可根据原因分为,前端诱发性失误和后端潜在性失误,。前端诱发性失误主要发生于工作人员的不安全行为、仪器设备失常等状态，其错误容易被发现。后端潜在性失误归因于流程设计不当、管理错误、组织问题等。潜在性失误相对于诱发性失误更容易造成安全上的威胁，因此，,修复潜在性失误更为重要。,进行RCA的主要目标,发掘,问题,：,发生什么事？,原因,：,事情为什么会进行到此地步？,提问为什么发生当前情况，对可能的答案进行记录，再逐一对每个答案问为什么，并记录原因，通过反复问为什么把问题引向深入，直到发现根本原因,措施,：,如何可预防再次发生类似事件？,找出改变根本原因的最佳方法，从根本上解决问题。同时对找出的每一个原因进行评估，找出改正的办法，从而有助于整体改善和提高。,第四阶段 设计并执行行动计划,发展改善行动,第三阶段,根本原因,的确认,问为什么/如何引起,第二阶段,近端原因,为何？,寻找所有和事件可能的原因,时间及流程确认,操作人为设计等因子分析,第一阶段 个案发生过程,组织RCA小组,定义要解决的问题,资料收集,RCA的进行阶段,第一阶段：进行RCA前的准备,步骤一：,组成RCA团队,小组成员为事件发生流程中的一线人员,审慎考虑是否接收与事件最直接的关系人,最好不超过十个人,成员要求具备批判性观点，并有优秀的分析技巧,组织者为RCA运作的主要负责人（要有相关专业知识并能主导团队运作）,第一阶段：进行RCA前的准备,对于轻微的异常事件：,可由单一人进行，如主任、护士长或质量管理人员,要求：具有独立调查能力、客观性、有优秀的分析技巧,第一阶段：进行RCA前的准备,步骤二：,事件调查与资料收集,事件调查主要是为了能给后续分析提供证据，避免重要细节随着时间而淡忘。,资料收集：访谈人员、设备调查、书面记录、发生地点和方法流程等内容。,第一阶段：进行RCA前的准备,步骤三：,事件还原并确认问题(原因分析),首先要详细地叙述事件的发生始末(包括人、时、地、如何发生)，同时利用“叙事时间表”“时间序列表”等工具来确认事件发生的先后顺序。,做错什么事,造成什么结果,不是直接放在“为什么会发生”,第二阶段 找出近端原因,列出可能造成事件的医疗操作,程序,、执行过程是否与设计相一致，另一方面评估设计的操作程序是否有问题；,列出事件的,近端原因,(人为因子、技术因子、设备因子、可控制及不可控制的外在环境因子、其他因子)；,该步骤中可以采用“鱼骨图”原因树”和“推移图”等工具来找出近端原因。,第三阶段 确认根本原因,从系统因素中筛选出,根本原因,：,当此原因不存在时，问题还会发生吗？,当原因被纠正或排除，此问题还会因相同因素而再发生？,原因被纠正或排除后还会导致类似事件发生吗？,答案为【否】者为根本原因，【是】为近端原因,列出与事件相关的组织及系统分类(人力资源系统、资讯管理系统、环境设备管理系统、组织领导及沟通系统)；,从系统因子中筛选出根本原因；,确认根本原因间的关系。,头脑风暴法,（Brain StormingBS）：一种通过集思广益、发挥团体智慧，从各种不同角度找出问题所有原因或构成要素的会议方法。BS有四大原则：畅所欲言、强调数量、不作评论、相互结合,鱼骨图分析法,：通过头脑风暴法找出的因素，按相互关联性整理而成的层次分明、条理清楚，并标出重要因素的图形就叫,特性要因图,。因其形状如鱼骨，所以又叫,鱼骨图,（以下称鱼骨图），它是一种透过现象看本质的分析方法。,第四阶段 制定和执行改进计划,根本原因分析（RCA）案例应用,案例资料：患儿，郭某，男，5岁，入院诊断：先天性心脏病、房间隔缺损。2009年6月30日郭某手术日，因凌晨00:00禁食水，于9点多趁护工不在时，从拦好的儿童床上跳下，到饮水机旁接水，被水溅到眼睑部。此处发红，护工发现后,通知护士，给予冷水袋冷敷后约30 分钟，眼睑处微红，继续观察。于12：00病人前往手术室时，眼睑下微红面积3cmx2cm，其中有颜色较深。,RCA前的准备,成立RCA小组,，确立调查的时间点为手术日当天至手术前，并把问题定义为患儿烫伤。收集病例相关资料，进行访谈，访谈对象为患儿禁食后的夜班护理人员及护工。手术日白班的护理人员及护工，患儿的家长，护士长等。,找出,近端原因,原因一：护士忙于进行上午的集中治疗工作，无时间看护患儿，把看护患儿的工作交给护工；,原因二：护工清点病员服。离开患儿时未把床挡上到最高，以致患儿可以下床；,原因三：未对家属进行安全宣教，以致家属在探视时自行插上饮水机的电源；,原因四：交接班时未把安全列入交接班内容，以致未发现饮水机接电源；,原因五：患儿术前水杯仍留在床头桌上，导致患儿口渴时有容器盛水。,患儿烫伤案例鱼骨图,为,什,么,患,儿,会,烫,伤,人,设备,制度,环境,看护不到位,水杯放在床头桌,病人,无自我防护意识,年龄小,护士、护工人员短缺,家属失责,安全隐患意识差,重视不够,饮水机插电源,床挡未上到最高,患儿监护责任不明确,预防烫伤相关措施不健全,无相关的健康宣教,确认,根本原因,根据RCA分析，患儿烫伤的根本原因是：,1、看护患儿的职责没有明确,规定,；,2、未对相关人群进行安全防范的针对性,教育培训,；,1、护士的人数及患者的人数？护士是否缺？,2、为什么护士让护工去看护患儿？护工是专门看护个别患儿的？,3、这是儿科病房普遍存在的？还是仅有个别的低龄患儿？,改进措施,针对根本原因提出,改进措施：,即建立照看患儿人员管理规定，明确职责；,对相关人员实施安全防范理念及措施的培训，并作为常规、持续性的培训；,加强病房安全管理，列入年终考核计划。,RCA的积极作用,医疗不良事件的防范是一个比较复杂的过程，它与人为因素、设备因素、可控制度及不可控制的外在环境因素等密切相关,根本原因分析法可对医疗不良事件形成的多种因素进行分析，从而达到以,系统改善,为目的，而非将问题归结于个人行为，使医务人员能够更加深入而且广泛地了解造成失误的过程和原因，从而改进工作程序以减少失误的发生,所以通过根本原因分析可以制定出切实可行的,工作流程,，不断提高医疗安全质量。,RCA的核心价值,分析着眼于整个系统及过程，而非个人执行上的咎责。,是找出预防措施的必备工具。,可有效的预防类似事件不再发生。,最终结果是产出可行的“行动计划”。,营造良好的医院安全文化。,RCA成功要素,领导阶层的支持与参与,团队运作的实际功能发挥,以学习预防再发生，代替责怪惩罚的文化,医疗安全（不良）事件记录卷（医疗）,1、医疗安全（不良）事件报告制度与管理办法,2、医疗安全（不良）事件报告与处理流程,3、医疗纠纷（事故）防范、预警与处理规定,4、科室医疗纠纷（事故）预警报告表,5、科室不良事件上报表（2份）,6、,科室讨论分析记录,7、上半年分析总结记录,8、下半年分析总结记录,9、年终分析总结报告,医疗安全（不良）事件记录卷（护理）,1、护理安全员职责,2、医疗安全（不良）事件报告制度与管理办法,3、医疗安全（不良）事件报告与处理流程,4、科室不良事件报告表（2份）,5、护理不良事件统计表,6、,护理不良事件讨论分析记录,7、护理不良事件汇总分析表,8、压疮预警表,9、跌倒/坠床预警表,医疗护理工作环环相扣！,医疗护理安全人人有责！,任何阶段、任何工作人员,都是关键！,错误共享，问题管理,营造良好的安全理念,谢谢,