资源描述
单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,原发性肝癌,（,Primary Carcinoma of the Liver,）,安贞医院消化内科 石进,流行病学,是指由肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤,是我国常见的恶性肿瘤之一，其死亡率占恶性肿瘤的第二位,多见于中年男性，男女比,5,：,1,病因和发病机制,病毒性肝炎,机制：病毒感染慢性肝炎肝硬化肝癌,我国：乙型肝炎病毒（,HBV,）,西方：丙型肝炎病毒（,HCV,）,食物及饮水,长期大量饮酒酒精性肝病肝硬化肝癌,黄曲霉素,含亚硝胺的食物,食物缺乏微量元素,藻类毒素污染的水,病因和发病机制,毒素与寄生虫,亚硝胺类、偶氮芥类、有机氯农药,血吸虫、华支睾吸虫,遗传因素,家族聚集现象,病因和发病机制,肝细胞在损伤后的再生修复过程中，其生物学特征逐渐变化，基因突变，增殖与凋亡失衡,癌基因表达，抑癌基因受抑,血管增殖,病理,大体形态分型,块状型,结节型,弥漫型,病理,块状型：多见,呈单个、多个或融合成块,直径,5cm10cm,，,10cm,称巨块型,多为圆形，也有不规则样,呈膨胀性生长，可见包膜；肿块边缘可有小的卫星灶,质硬,中心易坏死、液化及出血,位于肝包膜附近者，易破裂，导致腹腔内出血及直接播散,病理,结节型,大小、数目不等的癌结节，,5cm,与周围肝组织的分界不清，常伴有肝硬化,小肝癌：单个癌结节,3cm,或相邻两个癌结节直径之和,3cm,病理,弥漫型：少见,癌结节小，弥漫分布，不易与肝硬化区分,常因肝功能衰竭而死亡,病理,组织病理,肝细胞肝癌（,hepatocellular,carcinoma,HCC,）,胆管细胞癌（,cholangiocarcinoma,CCC,）,混合型肝癌,肝细胞肝癌,最为多见，约占肝癌的,90%,癌细胞来自肝细胞，异形性明显，胞质丰富，呈多边形，排列成巢状或索状，血窦丰富,有包膜者生长较缓慢,肝动脉供血超过,90%,病理,胆管细胞癌,较少见,由胆管上皮细胞发展而来,癌细胞呈立方或柱状，排列成腺体，纤维组织较多，血窦较少,病理,混合型肝癌,最少见,具有肝细胞癌和胆管细胞癌两种结构，或呈过渡形态，既不完全像肝细胞，又不完全像胆管细胞,病理,转移途径,肝内转移,最早、最常见,丰富的血窦；侵犯门静脉分支形成癌栓，,脱落后在肝内引起多发性转移灶,肝外转移,血行转移：最常见肺，其次胸、肾上腺、肾、骨、脑,淋巴转移：最常见肝门，其次胰、脾、主动脉旁、锁骨上淋巴结,种植转移：少见，腹膜、横膈、盆腔、卵巢,临床表现,起病隐匿,早期无典型症状,一旦出现症状大多已进入中晚期,常在肝硬化的基础上发生，或以转移病灶症状为首发表现,临床表现（中晚期）,肝区,疼痛,是,肝癌最常见的,症状,多呈持续性胀痛或钝痛,，,可牵涉右肩或右,背部,当,肝表面的癌结节破裂，可突然引起剧烈腹痛,，产生,急腹症的,表现,肝脏肿大,肝脏,呈进行性增大，质地坚硬，表面凸凹不平，常有大小不等的结节，边缘钝而不整齐，常有不同程度的,压痛,肝癌,突出于右肋弓下或剑突下时，上腹可呈现局部隆起或饱满；如癌位于膈面，则主要表现为膈肌抬高而肝下缘不下,移,临床表现（中晚期）,黄疸,一般,出现在肝癌晚期，多为阻塞性黄疸，少数为肝细胞性,黄疸,肝硬化征象,在,失代偿期肝硬化基础上发病者有基础病的临床,表现,原有,腹水者可表现为腹水迅速增加且具难治性，腹水一般为,漏出液,血性,腹水多因肝癌侵犯肝包膜或向腹腔内破溃引起，少数因腹膜转移癌所,致,临床表现（中晚期）,恶性肿瘤的全身性,表现,进行,性消瘦、发热、食欲不振、乏力、营养不良和恶病质,等,转移灶,症状,有时,患者以转移灶症状首发而,就诊,伴癌,综合征,指,原发性肝癌患者由于癌肿本身代谢异常或癌组织对机体影响而引起内分泌或代谢异常的一组,症候群,主要,表现为自发性低血糖症、红细胞增多症；其他罕见的有高钙血症、高脂血症、类癌综合征,等,并发症,肝性脑病,是,原发性肝癌终末期的最严重并发症,，一旦出现预后不良,上消化道出血,因,肝硬化或门静脉、肝静脉癌栓而发生门静脉高压，导致食管胃底静脉曲张破裂,出血,晚期肝癌患者可因胃肠道黏膜糜烂合并凝血功能障碍而有广泛,出血,大量,出血可加重肝功能损害，诱发,肝性脑病,并发症,肝癌,结节破裂出血,可,局限于肝包膜下，产生局部疼痛；如包膜下出血快速增多则形成压痛性,血肿,也,可破入腹腔引起急性腹痛和腹膜刺激,征和血性腹水，大量,出血可致,休克,继发感染,肺炎,、败血症、肠道感染、褥疮,等,实验室和其他辅助检查,肝癌标记物检测,甲胎蛋白（,alpha fetoprotein,，,AFP,）,检测方法：放射免疫法，单克隆抗体酶免疫快速,法，正常值,：,400ng/ml,为诊断肝癌的条件之一,AFP,逐渐升高不降或,200g/L,，持续,8,周以上，应结合影像学及肝功能变化作综合分析或动态,观察,实验室和其他辅助检查,其他肝癌标志物,：,有助于,AFP,阴性的原发性肝癌的诊断和鉴别诊断，但是不能取代,AFP,对原发性肝癌的诊断地位。联合多种标记物可提高原发性肝癌的诊断率,血清岩藻糖苷酶（,AFu,）、,-,谷氨酰转移酶同工酶,II,（,GGT,2,）,异常凝血酶原（,APT,）,1,-,抗胰蛋白酶（,AAT,）、碱性磷酸酶同工酶（,ALP-I,）,实验室和其他辅助检查,影像学,检查,超声（,US,）,是,目前肝癌筛查的首选检查,方法,方便,易行、价格低廉、准确及无,创伤,能,确定肝内有无占位性,病变，可检出直径大于,1cm,的病灶，以及,提示病变的可能,性质,对,肝癌早期定位诊断有较大的价值，并有助于引导肝穿刺,活检,彩色,多普勒,超声或超声造影剂，更,有助了解占位性病变的血供情况，以,判断病变良恶性,实验室和其他辅助检查,增强,CT/MRI,是,诊断和确定治疗策略的重要手段,CT,平扫：低密度占位，部分有晕圈征，大肝癌常有中央坏死,增强：动脉期病灶密度高于周围肝组织，但随即快速下降，低于周围正常肝组织，并持续数分钟，呈“快进快出”,表现,影像学检查,MRI,为非放射性检查，可在短期内重复进行,能清楚显示肝细胞癌,内部结构,特征,对显示子瘤和瘤栓有价值,肝癌时,T1,和,T2,弛张时间延长，,Tl,加权图表现为低信号或等信号，,T2,加权图为高信号,实验室和其他辅助检查,选择性,肝动脉造影,是,肝癌诊断的重要补充,手段,为,有创,性,适用于,肝,内占位性病变非侵入检查未能定性,者及明确,定位,者,拟,行肝动脉栓塞,治疗者,数字,减影血管造影（,DSA,）设备的普及，大大便利了该检查的,开展,对直径,1cm2cm,的小肝癌，可更精确地作出诊断，正确率,90%,MRI,DSA,实验室和其他辅助检查,肝穿刺活体组织检查,US,或,CT,引导下细针穿刺行组织学检查是确诊肝癌的最可靠,方法,创伤性,检查,，有,出血或针道转移的,风险,上述,非侵入性检查未能确诊者可视情况考虑,应用,实验室和其他辅助检查,放射性核素肝显,像,能,显示直径在,3cm-5cm,以上的,肿瘤,用,99,锝,-,红细胞作肝血池显影有助于肝癌与肝脓肿、囊肿、血管瘤等良性占位性病变的,鉴别,应用,趋肿瘤的放射性核素,67,镓或,169,镱，或,核素标记,的特异性抗体也有助于肿瘤性质的鉴别,诊断,腹腔镜,剖腹探查,诊断,满足下列三项中的任一项，即可诊断肝癌,具有两种典型影像学（,US,、增强,CT,、,MRI,或选择性肝动脉造影）表现，病灶,2.0cm,一,项典型的影像学表现，病灶,2.0cm,，,AFP400ng/ml,肝脏活检阳性,诊断,对,高危人群,（各种原因所致的慢性肝炎、肝硬化以及,35,岁的,HBV,或,HCV,感染者）每,612,个月行,US,和,AFP,检测，如有阳性，应进一步检查,对凡有肝病史的中年、尤其是男性患者，如有不明原因的肝区疼痛、消瘦、进行性肝肿大者，应作,AFP,测定和选作上述其他检查，争取早期,诊断,AFP,持续低浓度增高但转氨酶正常，往往是亚临床肝癌的主要,表现,鉴别诊断,继,发性,肝癌,原发于呼吸道、胃肠道、泌尿生殖道、乳房等处的癌灶常转移至,肝,为,多发性结节，临床以原发癌表现,为主,血清,AFP,检测一般为,阴性,肝硬化结节,原发性肝癌常发生在肝硬化的基础上，二者的鉴别常有,困难,肝癌：增强,CT/MRI,见病灶动脉期强化，呈“快进快出”；,AFP400ng/ml,肝硬化结节：无强化,鉴别诊断,活动性病毒性肝炎,血清,AFP,往往呈短期低度升高，应定期多次随访测定血清,AFP,和,ALT,，或联合检测,AFP,异质体及其他肝癌标志物并进行,分析,AFP,和,ALT,动态曲线平行或同步升高，或,ALT,持续增高至正常的数倍，则肝炎的可能性,大,二者,曲线分离，,AFP,持续升高，往往超过,400g/L,，而,ALT,正常或下降，呈曲线分离现象，则多考虑原发性,肝癌,肝脓肿,发热,、肝区疼痛、压痛,明显,白细胞,计数和中性粒细胞,升高,US,可,发现脓肿的液性,暗区,必要,时在超声引导下做诊断性穿刺或药物试验性治疗以明确,诊断,鉴别诊断,肝包虫病,相关的生活史,其他肝脏肿瘤或病变,肝局部,脂肪浸润、邻近,肝区的肝外,肿瘤、肝血管瘤、肝腺瘤等,定期行,US,、,CT,、,MRI,等检查帮助诊断，必要时,在,US,引导,下做肝穿刺组织学检查有助于,诊断,治疗,肝癌对放疗、化疗不敏感,常用,的治疗方法有,手术切除：最有效的方法之一,肝移植,血管,介入,射频,消融术,治疗,手术治疗,手术适应征,诊断明确，估计病变局限于一叶或半肝，未侵及第一、第二肝门和下腔静脉,者,肝功能,代偿良好，凝血酶原时间不低于正常的,50,，无,明显黄疸、腹水或远处转移,者,心、肺、肾功能良好，能耐受手术,者,术后复发，病变局限于肝的一侧,者,经肝动脉栓塞化疗或肝动脉结扎、插管化疗后，病变明显缩小，估计有可能手术切除,者,吲哚氰绿,15,分钟滞留率（,ICG-15,）,20%,，手术风险大,由于手术切除仍有很高的复发率，因此术后宜加强综合治疗与,随访,治疗,局部治疗,无水酒精注射疗法,（,percutaneous ethanol,injection,PEI,）,在,US,引导,下，将无水酒精直接注入肝癌组织内，使癌细胞脱水、变性，产生凝固性坏死，属于一种化学性治疗肝癌的,方法,适用于,肿瘤,直径小于,3cm,，可达到治疗性切除的目的,治疗,局部治疗,射频消融术（,radiofrequency ablation,RF,）,在,US,或开腹条件下，将电极插入肝癌组织内,电流,热效应,不仅,可以使肿瘤细胞变性、坏死，而且还可以增强肿瘤细胞对放疗的,敏感性,可达到治疗性切除的目的,治疗,局部治疗,肝动脉,栓塞（,transcatheter arterial,embolization,TAE,）,为原发性肝癌非手术治疗的首选,方案,经,皮穿刺股动脉，在,X,线透视下将导管插至肝固有动脉或其,分支,将栓塞材料注入滋养肿瘤的肝动脉内，阻断肿瘤的供血，使其发生缺血、坏死,靶向性好、创伤小、可重复、患者易接受,对,播散卫星灶和门静脉癌栓的疗效有限，更难控制病灶的远处,转移,治疗,肝移植,肝癌合并肝硬化,若肝癌已有血管侵犯及远处转移（常见肺、骨），则不宜行肝移植术,药物,治疗,HBV,感染：手术、局部治疗或肝移植后，均需坚持口服抗病毒药物,肝移植患者需要终生使用免疫抑制剂,生物和免疫治疗,靶向治疗、基因治疗和肿瘤,疫苗,治疗,放射治疗,中医治疗,活血化瘀、,软坚散结、清热解毒,等,综合治疗,尽可能去除肿瘤，修复机体的免疫功能，保护患者重要器官的功能,中晚期肝癌主要的治疗,方法,并发症的治疗,肝癌,结节,破裂,肝动脉,结扎、大网膜包裹填塞、喷洒止血药或紧急肝动脉栓塞,等,对,不耐受手术的病例,，补液,、输血、止痛、止血等对症,处理,其他并发症,如上,消化道出血、肝性脑病、感染,等的,治疗，可参考有关,章节,预后,下列情况预后较好,瘤体小于,5cm
展开阅读全文