依托咪酯的临床应用课件

标题文本,正文级别 1,正文级别 2,正文级别 3,正文级别 4,正文级别 5,*,依托咪酯,临床应用,西安交通大学一附院 王韶双,依托咪酯,1972年，在美国上市，用于临床,1983年，ICU连续输注,5天以上,组的死亡率高于未用依托咪酯组的病人。,1986年依托咪酯乳剂诞生,静脉麻醉药,药理特点,1,依托咪酯,具有镇静、催眠作用，无镇痛与肌松作用；,起效迅速，体内代谢与清除均较快，持续输注后无明显蓄积,1、起效快，代谢快，苏醒快,2、使用方便,3、无镇痛作用,VS,依托咪酯,1、循环抑制轻微 3、降低脑代谢率的同时可降低颅内压，不影响脑灌注,2、呼吸影响较小 4、显著减少注射痛和血管损伤等不良反应,循环系统,1、,丙泊酚显著降低麻醉诱导动脉血压,2、,依托咪酯对心肌的收缩力，外周压力感受器和外周血管均无明显抑制作用,丙泊酚,2-2.5mg/kg,依托咪酯,0.3mg/kg,心排出量,15%,无影响,心脏指数,15%,无影响,心搏指数,20%,无影响,左室每搏做功指数,30%,无影响,全身血管阻力,15%-25%,无影响,外周压力感受器,抑制,无影响,Fundam Clin Pharmacol 1996;10:298-303,Anesthesiology 1992;76:725-733,呼吸系统,依托咪酯在创伤患者麻醉中的诱导,ITACCS Summer 2004 p117-120,神经系统,Intravenous agents and intraoperative neuroprotection.Beyond barbiturates.Crit Care Clin 1997;13:185-199.,1、降低脑血流量和颅内压,2、降低脑氧代谢率(CMRO2),3、脑保护作用,颅内压,脑灌注压,依托咪酯,硫喷妥钠,丙泊酚,神经系统,Irish journal of medical science 2015 Dec;184(4):799-803.,1 小剂量依托咪酯增强感觉诱发电位（SSEP）,2 剂量相关性增加SSEP波幅,3 不影响SSEP的潜伏期,注射痛,Br J Anaesth.2006;97(4):5369,使用方法,2,全麻诱导,手术室外麻醉,3h,手术的麻醉维持,辅助镇静,未用依托咪酯组的病人。,1986年依托咪酯乳剂诞生,适应症,平衡麻醉,w 充分镇静,w 完善镇痛,w 满意肌松,w 适度应激,庄心良，曾因明，陈伯銮等，现代麻醉学，人民卫生出版社，,2003,：,964,，,523,。,入室，心电监护，吸氧,咪达唑仑,0.03-0.05mg/kg,插管前,5min,芬太尼,3-6g/kg,或舒芬太尼,0.3-0.6g/kg,插管前,4min,依托咪酯,0.2-0.6mg/kg,插管前,2min,肌松完全后插管,全麻诱导,2012,依托咪酯临床应用,快捷指南,心电监护，吸氧,芬太尼,0.5-1g/kg,或舒芬太尼,0.1g/kg,提前,2min IV,依托咪酯缓慢推注,0.2-0.4mg/kg,直至患者入睡,后续追加,3-6mg/,次,手术室外麻醉,2012,依托咪酯临床应用,快捷指南,1,、依托咪酯,515g,(kg,min),，持续泵注；,预计苏醒前,5,10min,停药。,2,、瑞芬太尼,0.1,1g,(kg,min),，持续泵注；,1,、麻醉诱导依托咪酯,(Arden),效应室浓度：,0.5g/ml,2,、麻醉维持依托咪酯效应室浓度：,0.3,0.5g/ml,。,全麻维持,注意事项,3,高钾血症,肾上腺皮质功能障碍,对脂肪乳过敏者,重症感染（败血症、脓毒血症）？,1986年依托咪酯乳剂诞生,禁忌症,机制,脊髓上水平被抑制，脊髓水平的一种释放现象,大脑皮层受到抑制，皮层下脱抑制,竞争性抑制内源性多巴胺受体,肌阵挛,解决方案,按照药代动力学顺序给药,镇痛药充分起效,缓慢给药,恶心呕吐,高危因素：女性、非吸烟者、使用阿片类药物、有,PONV,病史或晕动病史,与丙泊酚相比，诱导剂量依托咪酯并不增加恶心呕吐的发生率,各种高选择性,5-HT,受体拮抗药效果类似；联合使用不同种类止吐药效果最好,1986年依托咪酯乳剂诞生,肾上腺功能,ICU,镇静,:,依托咪酯,（,5d,）,的患者,死亡率较高,于往年（吗啡和安定类），但是合用类固醇后患者死亡率不高,全凭静脉麻醉下的,CPB,冠状动脉旁路术：依托咪酯,/,芬太尼组（平均,87mg,）术后皮质醇,等于或高于,咪达唑仑,/,芬太尼组,血管、胸内、腹腔内以及腹膜后等大手术：诱导剂量依托咪酯组与硫喷妥钠组的肾上腺皮质功能指数和围手术期后果,无差别,健康成人外周小手术：诱导剂量后血浆皮质醇水平,略低于,硫喷妥钠组，但仍在正常范围,骨科手术：诱导后静脉持续用药（平均总量,68mg,）组术后皮质醇水平与咪达唑仑组,无显著差别,Lancet 1:1270,1983,；,Lancet 2:1434,1983,Anaesthesist 1994:43:605-613,Br J Anaesth 1985;57:156-159,Anesthesiology 1987;66:628-635,Miller Anesthesia 6,th,ed 2005:354,肾上腺功能,单次和/或持续输注(3h)依托咪酯后，血浆内皮质醇水平均较用药前降低，但依然在正常生理范围内；,肾上腺皮质功能抑制只是一种较短暂的现象，短暂肾上腺皮质抑制并无临床意义,高度应激性重大手术能克服依托咪酯引起的短暂性肾上腺皮质功能抑制,应用适量糖皮质激素可能会预防依托咪酯肾上腺功能抑制所带来的可能不良反应。,肾上腺功能,危重患者患者禁忌长时间使用依托咪酯,危重患者单次使用依托咪酯，争议较大,Payen J-F.Etomidate for critically ill patients:let us clarify the debate.Eur J Anaesthesiol 2012;29:504505.,de la Grandville B,Arroyo D,Walder B.Etomidate for critically ill patients.Con:do you really want to weaken the frail?Eur J Anaesthesiol 2012;29:511514.,Ray DC,McKeown DW.Etomidate for critically ill patients.Pro:yes we can use it.European journal of anaesthesiology.2012;Nov;29(11):506-10,药物研发,小 结,依托咪酯起效快，循环稳，是全麻诱导的首选镇静药,按照诱导药物的特点顺序给药，避免肌阵挛和插管反应。,依托咪酯可以安全的用于手术室外麻醉和短时间（,3h,）手术的麻醉维持，必要时给与预防,PONV,的药物。,应用适量糖皮质激素可防止依托咪酯肾上腺皮质功能抑制所带来的可能不良反应。,半透明色块,3,谢谢,