哮喘非急性发作期的治疗和管理

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,哮喘非急性发作期的治疗和管理,第三军医大学西南医院呼吸科 熊 玮,10/7/2024,1,支气管哮喘作为一种慢性气道炎症性疾病，目前尚,无特效根治方法。临床上强调分期和分级治疗，,治疗目标是达到并维持哮喘的临床控制。,临床控制标准：,达到并维持哮喘症状的控制,保持正常的活动，包括运动,保持肺功能尽可能接近正常水平,预防哮喘急性发作,避免药物不良反应,预防哮喘的死亡,10/7/2024,2,哮喘的分期,急性发作期,(acute exacerbation),慢性持续期,(chronic persistent),临床缓解期,(clinical remission),支气管哮喘防治指南,Chin J Tuberc Respir Dis,March 2008,Vol.31,No.3,10/7/2024,3,哮喘急性发作期：,是指喘息、气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原、刺激物或呼吸道感染诱发。,支气管哮喘防治指南,Chin J Tuberc Respir Dis,March 2008,Vol.31,No.3,10/7/2024,4,慢性持续期：,是指在相当长的时间内，每周均不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、气急、胸闷、咳嗽等）。,临床缓解期：,经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持,3,个月以上。,非急性发作期,支气管哮喘防治指南,Chin J Tuberc Respir Dis,March 2008,Vol.31,No.3,10/7/2024,5,哮喘的分级,急性发作时病情严重程度的分级,非急性发作期病情严重程度的分级,控制水平的分级,支气管哮喘防治指南,Chin J Tuberc Respir Dis,March 2008,Vol.31,No.3,10/7/2024,6,临床特征,控制,部分控制,（任何1周出现以下任何一项表现）,未控制,白天症状,无（,2次/周）,每周,2次,任何1周出现,3次部分控制,表现,活动受限,无,任何1次,夜间症状/憋醒,无,任何1次,需要缓解药物治疗,无（,2次/周）,每周,2次,肺功能（PEF或FEV,1,）,*,正常,80%预计值或个人最佳值（若已知）,急性加重,*,无,每年,1次,任何1周有1次,*,哮喘控制水平分级,GINA2006,10/7/2024,9,急性发作期的治疗,目的尽快缓解气道阻塞，纠正低氧血症，恢复肺功能，预防进一步恶化或再次发作，防止并发症，应根据病情严重程度分级综合治疗。在该期，医生和病人均高度重视，容易实施。,然而，非急性发作期的治疗和管理问题依然严重,10/7/2024,10,AIRIAP：症状未得到控制的轻度持续以上哮喘患者仍有约50%,轻度持续以上哮喘患者占49.3%,轻度持续以上哮喘患者占55.7%,Zainudin BMZ,et al.Respirology 2005;10:579-586.,亚太地区,中国,轻度间歇性,哮喘,轻度持续,性哮喘,中度持续,性哮喘,重度持续性哮喘,重度持续,性哮喘,中度持续,性哮喘,轻度持续,性哮喘,轻度间歇性,哮喘,10/7/2024,11,我国儿童哮喘患者用药情况,97.29%,的哮喘患儿在喘息发作时使用抗生素治疗,中华儿科杂志2003;41:123-127.,我国哮喘患儿不规范治疗仍普遍存在,10/7/2024,12,在中国，哮喘制约了患者的正常生活,在一年中，因,哮喘而需要接受,急诊治疗,的患者,33%,因哮喘而,误工的患者,58%,因哮喘而误学,的患者,49%,因哮喘而有睡,眠障碍的患者,68%,因哮喘而改变自己,原来生活方式,的患者,63%,因哮喘而无法进行,正常的体力活动,的患者,74%,Lai et al.J Allergy Clin Immunol 2003;,111(2),263-268,10/7/2024,13,北京近期的研究报告,在一年中，因,哮喘而需要接受,急诊治疗,的患者,12.2%,因哮喘而,误工的患者,29%,因哮喘而误学,的患者,29.6%,林江涛、苏南等 中华医学杂志,2009,，,89,（,8,）：,529-532,10/7/2024,14,512例哮喘患者非急性发作期用药情况,规律用药 不规律用药,重庆哮喘联盟 2008,10/7/2024,15,1.,曾用ICS+LABA，2.曾经用过ICS，3.曾用茶碱，4.曾用beta激动剂，5.哮喘偏方（哮喘I号等）,重庆哮喘联盟 2008,10/7/2024,16,哮喘防治中的问题,诊断不及时,治疗不恰当,长期控制药物（如吸入激素）应用不当,吸入方法不正确,疗程不够，易复发,发病时才治疗,抗生素滥用,对疾病认识不足,管理教育力度不够,10/7/2024,17,哮喘治疗的误区,误区一：,哮喘是气道炎症，所以需要抗生素治疗,误区二：,未重视环境中致喘因子的查找和避免,误区三：,不能正确认识和应用吸入激素,误区四：,通过自己阅读说明书，就可以使患者正确使用吸入装置,误区五：,吸入激素使用三个月后，就可以停药或减量,10/7/2024,18,应以患者的病情严重程度为基础，根据其控制水平类别选择适当的治疗方案。,药物的选择既要考虑药物的疗效及其安全性，也要考虑患者的实际状况，如经济收入和当地的医疗资源等。,要为每个初诊患者制定哮喘防治计划，定期随访、监测，改善患者的依从性，并根据患者病情变化及时修订治疗方案。,中华结核和呼吸杂志，2008，31（3）：177-185,哮喘非急性发作期的治疗,10/7/2024,19,哮喘患者长期治疗方案分为,5,级。,对以往未经规范治疗的初诊哮喘患者可选择第,2,级治疗方案，哮喘患者症状明显，应直接选择第,3,级治疗方案。,从第,2,级到第,5,级的治疗方案中都有不同的哮喘控制药物可供选择。而在每一级中都应按需使用缓解药物，以迅速缓解哮喘症状。,如使用含有福莫特罗和布地奈德单一吸入装置进行联合治疗时，可作为控制和缓解药物应用。,中华结核和呼吸杂志，2008，31（3）：177-185,10/7/2024,20,避免过敏原,Adapted from Bacharier LB,et al.,Allergy.,2008;63(1):534.,过敏原皮试，确定过敏原,避免主动、被动吸烟,均衡饮食，避免过度肥胖,无需停止运动,10/7/2024,21,10/7/2024,22,10/7/2024,23,长期维持控制策略,Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2009.,评估,哮喘控制,水平,监测并维持,哮喘控制,治疗并达到,哮喘控制,10/7/2024,24,哮喘控制评估工具,使用哮喘日记,自我监测病情,哮喘控制测试问卷,简单、方便、可行,峰流速,需要特殊工具,肺功能,金标准、尚难普及,哮喘气道炎症的检测,意义重大、难普及,10/7/2024,25,哮喘控制测试问卷,哮喘控制测试（Asthma Control Test，,ACT,）,哮喘治疗问卷（Asthma Therapy Questionnaire，,ACQ,）,哮喘治疗评估问卷（Asthma Therapy Assessment Questionniare，,ATAQ,）,哮喘控制评分系统（Asthma Contrlo Scoring System，,ACSS,）,GINA2006,10/7/2024,26,Global Initiative for Asthma:Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006,治疗时间及治疗方案的调整,如果未能达到哮喘控制，则应升级治疗直至达到控制,如果已经达到哮喘控制，必须对控制水平进行长期监测,如果已经至少,3,个月维持控制，考虑将治疗步骤降级,最终确定达到维持控制的最低步骤和药物最低治疗剂量,10/7/2024,27,GINA 2009-联合疗法何时开始减量治疗？,Global Initiative for Asthma:Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006,对大多数哮喘控制药物来说，哮喘病情的改善在初始治疗后的数天内开始，但只有在,3,4,个月后才可能发挥最大作用。,对于严重的，临床治疗不充分的哮喘患者，哮喘控制药物发挥最大作用的时间可能更长。,只有当哮喘达到并维持哮喘控制至少,3,个月时，才能考虑减量治疗。,10/7/2024,28,减量治疗原则（1）,Global Initiative for Asthma:Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006,当患者达到哮喘临床控制并至少维持,3,个月以上，可考虑在确保维持哮喘控制状态下进行减量治疗,当患者的哮喘已经得到控制时，临床医生必须对患者的哮喘控制水平进行长期监测，以确定,维持哮喘控制的最低治疗级别,减量治疗可以降低医疗成本，并且有利于降低产生副作用的危险性和提高患者对治疗的依从性,10/7/2024,29,减量治疗原则（2）,Global Initiative for Asthma:Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006,当联合使用,ICS,和,LABA,达到哮喘控制，并维持至少,3,个月时：,最佳的减量方案是将激素剂量减少约,50,，,并继续使用长效,2,受体激动剂,(,证据级别,B),如果仍能维持控制，可以进一步减少激素剂量，直至激素剂量减少至最低有效维持剂量时，才可考虑停用长效,2,受体激动剂,(,证据级别,D),，也可考虑将联合治疗减为每日一次,10/7/2024,30,以气道反应性为目标的降级治疗,PC35sGaw,在,12 mg/ml,，降级治疗；,PC35sGaw,在,23mg/ml,，改为单用,ICS,治疗；,PC35sGaw,6.00mg/ml,，停药观察。,10/7/2024,31,哮喘合并过敏性鼻炎,哮喘患者妊娠用药,关注特殊病人的治疗,10/7/2024,32,哮喘的治疗必须遵循GINA指南,对哮喘和过敏性鼻炎同时有效的药物：,糖皮质激素，白三烯调节剂,对过敏性鼻炎更为有效的药物：,H1抗组胺药,仅对哮喘有效的药物：,-肾上腺素能受体激动剂,2008ARIA指南哮喘合并过敏性鼻炎的治疗,Allergic rhinitis and its impact on asthma Allergy,2008,s1-153.,10/7/2024,33,哮喘患者妊娠用药,轻度间歇性哮喘:,沙丁胺醇,轻度持续性哮喘:,布地奈德,中度持续性哮喘:,布地奈德加用LABA；布地奈德加量,重度持续性哮喘:,布地奈德加量到大剂量；全身激素,NAEPP expert panel report.Managing asthma during pregnancy:recommendations for pharmacologic treatment-2004 update.J Allergy Clin Immunol.2005 Jan;115(1):34-46.,10/7/2024,34,患者随访时间的建议,通常情况下，患者在初诊后,2,4,周回访,以后每,1,3,个月随访一次,出现哮喘发作时应及时就诊,哮喘发作后,2,周,1,个月内进行回访,支气管哮喘防治指南,Chin J Tuberc Respir Dis,March 2008,Vol.31,No.3,10/7/2024,35,建立医患之间的合作关系是实现有效的哮喘管理的首要措施，以便于指导患者自我