心脏骤停后综合征治疗进展

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,心脏骤停后综合征治疗进展,内江市第一人民医院,急诊急救部 王宗林,ROSC率已显著提高（40%60%）。,心脏骤停患者的院内死亡率并未减低，即使恢复自主循环的患者的死亡率仍高达67%。,心脏骤停后综合征,（post-cardiac arrest syndrome，PCAS）,心脏骤停自主循环恢复后异常的病理生理学状态。,是导致患者死亡的独立危险因素。,心脏骤停后脑损伤，,心脏骤停后心功能障碍，,缺血再灌注损伤,持续存在的诱发病变。,PCAS至少包括四个组成部分,成 人 生 命 链,心搏骤停后脑损伤,病理生理,脑血管自动调节受损、脑水肿(有限）、缺血后神经变性,昏迷、惊厥、肌阵挛、认知障碍、持续性植物状态与脑死亡，继发性帕金森病，还包括脑皮质卒中，脊髓卒中,临床表现,治疗性低体温、早期血流动力学最优化、气道保护及机械通气、控制抽搐、控制氧合（SPO,2,94%-96%）、支持治疗,治 疗,心搏骤停后心肌功能不全,病理生理,整体性运动机能减退（心肌顿抑）、急性冠脉综合征（ACS）,心输出量下降、低血压、心律失常、心血管性虚脱,临床表现,AMI血管成形、早期血流动力学最优化、静脉输液、正性肌力药、主动脉球囊反搏、左心辅助装置、体外膜氧合,治 疗,系统性缺血再灌注损伤,病理生理,SIRS、血管调节受损、血液凝固性增加、肾上腺抑制、组织氧输送和利用受损、对感染的耐受性下降,进行性组织低氧/缺血、低血压、心血管性虚脱、发热、高血糖、多器官衰竭、感染,临床表现,早期血流动力学最优化、静脉输液、血管加压剂、高容量血液滤过、控制体温、控制血糖、使用抗生素治疗感染,治 疗,持续性病理状态,病理生理,心血管病（AMI/ACS)；肺疾病（COPD，哮喘);脑血管意外;肺栓塞;中毒；感染;低血容量（出血、脱水）,根据病人情况和伴随的心搏骤停后综合征进行疾病特异性介入治疗,治 疗,随病因而异,临床表现,治 疗,治疗重点在于根据轻重缓急，及时纠正心搏骤停后综合征的各种病理生理学异常,治疗一般要遵从重症监护病房(ICU)急危重症治疗的基本规范,还要突出强调一些对心搏骤停后综合征有积极意义的特殊措施，,强调治疗的时间敏感性,心脏骤停后管理的最初目的,心脏骤停后管理的后续目的,治疗（1）,1.一般治疗措施及监护,2.呼吸支持,3.循环支持,4.亚低温治疗,5.控制血糖,6.神经系统保护性用药及其预后判断,重症监护,监测项目,一般重症监测,O动脉导管,O脉搏血氧饱和度,O连续心电监护,O中心静脉压,O中心静脉血氧饱和度,O体温（膀胱、食道）,O尿量,O动脉血气分析,O血清乳酸盐,O血糖、电解质、血细胞,O胸片,血流动力学,监测,O超声心动图,O心输出量（无创/肺动脉导管）,脑监测,O脑电图,O CT或MRI,监测,血红蛋白浓度与血细胞比容,平均动脉压,中心静脉压,静脉血氧饱和度,尿量与乳酸盐清除率,早期血流动力学优化,最佳MBP：与心搏骤停的持续时间有关,脑灌注压=MBP-颅内压,MBP在65-90mmHg，院外心搏骤停患者可获得良好的转归,1,1Sunde K,et al.Draegni T,Steen PA.Implementation of a standardised treatment protocol for post resuscitation care after out-of-hospital cardiac arrest.,Resuscitation,.2007;73:29 39.,血红蛋白浓度与血细胞比容,平均动脉压,中心静脉压,静脉血氧饱和度,尿量与乳酸盐清除率,早期血流动力学优化,CVP：一般控制在8-12cmH2O为宜,某些持续性病理状况可能导到致CVP升高；肺水肿；系统性缺血与再,灌注可引起血管内血容量的不足,给予何种液体(晶体或胶体)，证据尚不充分,血红蛋白浓度与血细胞比容,平均动脉压,中心静脉压,静脉血氧饱和度,尿量与乳酸盐清除率,早期血流动力学优化,SvO2：理想值目前尚无前瞻性实验确认,静脉氧过多现象,：CPR后尽管组织氧供不足，但是静脉血氧饱和度,却有升高，在心肺复苏过程中使用肾上腺素的患者身上常见,1,机理：微循环衰竭或线粒体衰竭导致组织氧利用受损,1Rivers EP,et al,Alexander ME,Nowak RM.Venous hyperoxia after cardiac arrest:characterization,of a defect in systemic oxygen utilization.,Chest,.1992;102:17871793,.,血红蛋白浓度与血细胞比容,平均动脉压,中心静脉压,静脉血氧饱和度,尿量与乳酸盐清除率,早期血流动力学优化,尿量：一般维持在0.5 mLkg-1h-1,亚低疗法：1mLkg-1h-1(尿量),乳酸盐清除率：受惊厥、大量运动、肝功能障碍及亚低温影响,血红蛋白浓度与血细胞比容,平均动脉压,中心静脉压,静脉血氧饱和度,尿量与乳酸盐清除率,早期血流动力学优化,HGB：理想浓度尚未确定,挪威发表的心搏骤停处理草案中建议,HGB是90-100 gL,治疗（1）,1Balan IS,et al.Oximetry-guided reoxygenation improves neurological outcome after experimental cardiac arrest.,Stroke,.2006;37:3008 3013.,呼 吸 支 持,在缺血再灌注阶段，吸入氧分数（FiO2）的水平既要能够满足氧供的需求，同时要避免过度通气所导致的自由基损害作用。,自主循环恢复后，应该尽可能减低FiO2，以维持动脉血氧饱和度94%的水平即可。,治疗（1）,Balan IS,et al.Oximetry-guided reoxygenation improves neurological outcome after experimental cardiac arrest.,Stroke,.2006;37:3008 3013.,维持68mL/Kg预测体重的VT及吸气平台压30mmH2O可以减少呼吸机相关性肺损伤107。因为低VT（6 mL/kg）通气与肺不张发生率的增高相关，因此就要考虑使用PEEP及其他的“肺复张策略”程序。,控制通气10 12次/min，维持PaO2：4045 mmHg 或PETCO2：3540 mmHg）,治疗（1）,体外膜肺氧合（ECMO）,对心脏骤停的患者实施体外心肺复苏模式与传统心肺复苏方式相比，更能提高患者短期和长期的存活时间和生活质量。,但目前对ECPR的临床研究证据仍不充分，因此新近心肺复苏指南并没有将ECPR纳入常规运用范畴。,2010美国心肺复苏指南，第9部分，心搏骤停后综合征,循环支持,血流动力学优化早期目标,CVP达到812 mmHg，,平均动脉压（MAP）为6590 mmHg，,SCVO270%，,血红蛋白8g/dl，,乳酸盐2 mmol/l,尿量0.5ml/kg/h（在亚低温治疗时可能,有所升高）,氧供指数600mL min-1 m-2,1,Dion Stub,et al.Post Cardiac Arrest Syndrome:A Review of Therapeutic Strategies.Circulation.2011 Apr 5;123(13):1428-35,脑灌注压,CPP=MAP-ICP,提高MAP的水平能够减轻心脏骤停后的大脑缺氧和无复流现象,治疗（2）,心脏骤停后低血压的一线干预措施是通过静脉补液以改善右心室充盈压。,静脉补液未能达到预期的血液动力学目标的情况下可以考虑使用血管活性药物，并尽快行超声心动图检测。,如果心脏射血分数（EF）在心脏骤停后72 h后仍持续降低，同时EF45%提示患者预后不良,循环支持设备：,主动脉内球囊反搏装置。,经皮心肺转流术,体外膜式人工氧合法,经胸廓辅助人工心脏,心脏骤停后的心律失常的治疗,一般采用传统的抗心律失常药物和电疗法，同时需要防治电解质平衡紊乱。,在室性心律失常发生时考虑使用胺碘酮。,在抗心律失常药物使用过程中应避免加重心脏骤停患者低血压和心肌收缩力下降。,对于因心律失常而导致心脏骤停的患者在适当的时候可以考虑安置心脏起搏器和植入型心律转复除颤器,不主张,预防性,应用抗心律失常药物。,经皮冠脉介入治疗及溶栓,急性冠脉综合征是诱发心脏骤停的最常见原因,最短时间内对患者进行12导联心电图检测，明确是否有急性ST段抬高的出现。,对ACS或STEMI的患者，应尽早给予PCI或溶栓的治疗手段进行治疗，不能因患者处于昏迷状态或应用亚低温治疗而延误。,PCI联合亚低温治疗与单独PCI治疗相比，患者的死亡率减低了40%，神经系统的预后也显著改善。,对于ROSC后的STEMI患者如果持续昏迷则提示可能具有冠脉的多支血管病变，在PCI基础上应给予通气，主动脉内球囊反搏术（IABP）及血管升压药物治疗。,心电图检查没有ST段抬高并不能排除冠状动脉闭塞，因此对于院外心脏骤停ROSC后的患者推荐使用冠脉造影。,Dion Stub,et al.Post Cardiac Arrest Syndrome:A Review of Therapeutic Strategies.Circulation.2011 Apr 5;123(13):1428-35,.,1吴騑等.乌司他丁对危重患者器官功能保护作用的研究.中国中西医结合急救杂志，2008，15(5):269-271,2Wang W,et al.Changes of tumor necrosis factor-and the effects of ulinastatin injection during cardiopulmonary cerebral,resuscitation.Huazhong Univ Sci Technolog Med Sci,2004,24(3):269-271,溶栓治疗,对于因肺动脉栓塞引发的心脏骤停患者可能有效，但目前尚无证据证实或否认其在其他原因引起心跳,骤停患者中的作用。,替奈普酶治疗并不能改善患者,30 d,的生存率，同时对于患者的,ROSC,，,24 h,生存率，出院率和神经系统预后也无明显影响。,更为重要的是，替奈普酶治疗组患者颅内出血的发生率显著增加。,肝素在,CPR,过程中不允许被使用，糖蛋白,IIb/IIIa,受体拮抗剂及抗血小板药物在急诊,PCI,治疗中同样需要避免使用。,亚低温治疗,亚低温治疗是目前唯一证实对脑保护有效的措施。,对院内任何心脏骤停ROSC后昏迷的患者均应亚低温治疗。,尽早予以3234的亚低温治疗，时间应持续1224 h。,血管内导管降温,Thermo Suit System,Medivance Artic Sun,亚低温机制：,降低脑的代谢水平，减低氧耗，改善并恢复能量供给,抑制氧自由基产生，减轻氧化应激损伤,下调炎症介质的产生和炎症细胞的集聚，减轻炎症损伤,减低神经细胞及心肌细胞凋亡。,亚低温治疗,诱导：静脉注射预冷的液体（0.9%的盐水或者林格氏液30 ml/kg）或传统的冰袋包裹法。另外，需要加用神经肌肉阻滞镇静以防止寒战的发生，并能促进初期降温。,维持阶段：具有连续体温反馈功能的体内或体外降温装置以维持目标体温，并避免体温显著波动。,复温：一般推荐0.250.50/h的缓慢复温。,低温诱导,低温维持,复温,低温治疗的理想温度曲线,控制血糖,对于心脏骤停后ROSC成人患者，应该考虑使用适度控制的血糖（810mmol/L）目标策略。,在心脏骤停后试图控制血糖浓度在较低范围（80110mg/dl4.46.1mmol/L）内是不可取的，这会增加导致低血糖危险性。,神经系统保护性用药及其预后判断,ROSC后昏迷的患者癫痫和肌阵挛的发生率高达40%，其可导致神经系统损伤的发生。,肌阵挛氯