咯血病例讨论-课件

咯血病例讨论,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2014-10-30,*,咯血病例讨论,1,咯血病例讨论,1,、,程潮,、,男、,88,岁,因“咳嗽咳痰,5,年余，加重伴双下肢水肿,1,周余。”，,拟“慢性肺源性心脏病”,于,2014,年,9,月,24,日,11,时收入我科,。患者既,往史,高血压病史,10,余,年,最高,160/80mmHg,；间断服用降压药物（具体不详）。否认“肝炎、结核”等传染病史,。,入院后查体：,神志清楚,BP123/68mmHg,，胸廓桶状胸，呼吸平稳，胸壁无压痛，呼吸运动度正常，语颤减弱，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音弱，可闻及湿罗音，右肺较左肺明显。无胸膜摩擦音,。,HR 78bpm,，律齐，无明显增强和减弱，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音,。,入院诊断：,1.,慢性阻塞性肺疾病 慢性肺源性心脏病 心功能,III,级,2.,高血压病,2,级 很高危,3.,颈动脉狭窄,治疗：入院后,予,一级护理，持续低流量吸氧。,抗感染、化痰、扩张支气管等治疗,。,患者,经治疗后,仍有咳嗽咳痰，无明显气促，,2014,年,9,月,26,日,13,时,无明显诱因下,咯鲜红色血,1,次，约,3ml,，精神疲倦，无腹痛腹胀，无恶心呕吐，大小便无异常。,于转,ccu,治疗，转入给予低流量吸氧，予硫酸特布他林、布地奈德雾化吸入解痉止喘。予以酚妥拉明微量泵,5ml/H,持续泵入。后患者精神好转，无心慌、胸痛等特殊不适，要求出院，于,2014,年,9,月,27,日,早晨办理出院。,2,精品资料,3,你怎么称呼老师？,如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你是否会认为老师的教学方法需要改进？,你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？,教师的教鞭,“不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我笨，没有学问无颜见爹娘”,“太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早”,4,咯血是指喉及喉以下呼吸道任何部位出血，经口排出者,咯血概念,咯血需与口腔鼻、咽部出血或上消化道出血引起的呕血相鉴别,小量：小于,100ml/,次,中量：,100-300ml/,次 大量：,300ml/,次或,24h,内多于,600ml,5,咯血病例讨论,咯血,呕血,病因,肺结核、支气管扩张症、肺脓肿、肿瘤、心脏病等,消化性溃疡、肝硬化、急性糜烂出血性胃炎、胆道出血等,出血前症状,喉部痒感、胸闷、咳嗽等,上腹不适、恶心、呕吐等,出血方式,咯出,呕出，可为喷射状,血色,鲜红,棕黑、暗红、有时鲜红,血中混有物,痰、泡沫,食物残渣、胃液,反应,碱性,酸性,黑便,除非咽下，否则没有,有，可为柏油样便，呕血停止后仍持续,出血后痰性状,常有血痰数日,无痰,6,支气管,肺部,心血管,其它,支扩,支气管肺癌,慢性支气管炎,肺结核,肺炎,肺脓肿,二尖瓣狭窄,肺淤血咯血,急性左心衰,血液病,风湿性疾病,传染病,子宫内膜异位,病因,7,咯血病例讨论,鲜红,肺结核、支扩、支气管结核,出血性疾病、二尖瓣狭窄肺淤血咯血,铁锈,色痰,肺炎球菌大叶性肺炎、肺吸虫病、肺泡出血,砖红色,胶冻样,血痰,肺炎克雷伯杆菌肺炎,浆液性,粉红色,泡沫痰,左心衰肺水肿,粘稠,暗红色,血痰,肺梗死,8,咯血病例讨论,1,咯血伴,发热,多见于肺结核，肺炎、肺脓肿、流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病、支气管肺癌等。,2,咯血伴,胸痛,多见于肺炎球菌肺炎、肺结核、肺栓塞,(,梗死,),、支气管肺癌等。,3,咯血伴,呛咳,多见于支气管肺癌、支原体肺炎。,4,咯血伴,脓痰,多见于支气管扩张、肺脓肿、空洞性肺结核继发细菌感染等。其中干性支气管扩张则仅表现为反复咯血而无脓痰。,5,咯血伴,皮肤黏膜出血,可见于血液病、风湿病及肺出血型钩端螺旋体病和流行性出血热等。,6,咯血伴,黄疸,须注意钩端螺旋体病、肺炎球菌肺炎、肺栓塞等。,9,咯血病例讨论,1,、药物止血,2,、内镜下止血,球囊导管填塞法,3,、,DSA,介入处理,支气管动脉造影栓塞术,4,、外科手术,10,咯血病例讨论,一般护理,7,指导咯血,1,病情观察,2,心理护理,3,体 位,4,休息,5,饮 食,6,环境,11,咯血病例讨论,病情观察,病情观察,病情观察,1,、注意患者的呼吸、脉搏、血压等,生命体征,2,、注意有无皮下牙龈、鼻出血及其,凝血功能,是否正常,有无其他部位的继发感染,3,、注意咯血的,先兆症状,：如阵发性剧咳、发绀、胸闷、心慌、大汗淋漓、喉头瘙痒、有血腥味及精神高度紧张等情况,12,咯血病例讨论,心理护理,心理护理,心理护理,1,、大咯血由于起病突然，病人心情一般都十分紧张、烦躁，尤其咯血未得到有效控制时是忧心忡忡,2,、护理人员应稳定病人情绪。一方面积极抢救，另一方面表情镇静，即表现为内紧外松，减少病人的恐惧心理,3,、采取安慰、支持、劝解、疏导的方法，帮助他们消除紧张、焦虑、悲观的心情，,病室保持安静，及时更换被血污染的被服，及时倒掉咯出的血液，减少对病人的不良刺激。,13,咯血病例讨论,休息,休息,休息,1,、适当地,卧床,休息，病情稳定后可床边活动以利痰液引流，但又保证不因活动而诱发咯血,2,、根据不同部位的病变，在饭前做,体位引流,，同时协助拍背，鼓励患者轻轻咳嗽，每日,1,2,次，每次为,15min,。引流完后漱口，记录痰量及性质,3,、每日,2,次进行,雾化,吸入稀释痰液，以利痰液排出，保持呼吸道通畅，对部分患者还可用凝血酶雾化吸入以助止血 或静脉使用止血药物。,14,咯血病例讨论,饮食,饮食,饮食,咯血后需暂时禁食,病情稳定后制定饮食营养的摄入计划，咯血前后食欲骤降，应注意维生素,C,的摄入，成人每日摄入蛋白质的总量应为,90,120 g,为保证体内水、电解质平衡，应鼓励病人补充足够的水分。每日饮水不少于,1.5,2.0 L,，注意保持大便通畅，以免排便时腹压增加而引起再度咯血,15,咯血病例讨论,环境,环境,环境,保持病房洁静、舒适，减少会客，病室内禁止吸烟，保持室内空气新鲜,注意,天气变化,，保持病房温度适宜，及时为患者增减衣被，防止受凉诱发咯血,免疫功能低下,易患上呼吸道感染或继发肺部感染，出现咳嗽、咳痰等，诱发咯血,及时更换,被血污染的,被服,，及时倒掉咯出的血液减少对病人的不良刺激,16,咯血病例讨论,指导咯血,指导咯血,指导咯血,1,、帮助病人取正确咯血卧位，全身放松，嘱患者,头偏向一侧,闭目，严防接触或看见血液而出现的神经源性晕厥,2,、唇边放干净痰杯让病人将血一口一口咳出，吐入痰杯,3,、告知病人咯血量虽多，但可通过补血、补液来弥补,17,咯血病例讨论,第四步,第三步,第二步,第一步,吸氧及对症,清理淤血,开放气道,备急救药品、器械氧气,判断,18,咯血病例讨论,1.,缩血管药物,以,垂体后叶素,为代表及首选,止血成功率约,65%-70%,，内含催产素及加压素,其中加压素,具有强烈的缩血管,作用,可使肺毛细血管、小动脉、小静脉收缩,肺内血流量锐减,肺静脉压下降,;,破裂血管血流缓而形成血凝块止血,;,还收缩冠脉,注意禁忌症：高血压、冠心病、孕妇慎用,注射过快可有恶心、便意、腹痛、心悸，面色苍白等不良反应。,19,咯血病例讨论,2.,扩血管药物,受体阻滞剂,酚妥拉明,一氧化氮前体药物硝普钠、硝酸甘油,作用于植物神经系统药物阿托品、,654-2,、心得安等,普鲁卡因、氯丙嗪也有应用。,共同作用机制主要是扩张体循环血管，增加体循环血液滞留，“内放血”减少入肺血量，从体循环与肺循环的重分配角度减少肺血量，。对合并肺心病、高血压、冠心病者有利。,减慢破裂血管血流而止血,20,咯血病例讨论,3.,促进凝血止血药物,立止血,凝血酶,鱼精蛋白,抗纤溶剂如,6-,氨基己酸、,PAMBA,增加血管致密性药物如安络血、维生素,C,其他药物如糖皮质激素、止血敏、止血芳酸,维生素,K,及中药,21,咯血病例讨论,4.,联合应用,缩扩血管药物联合,几种扩血管药物联合,几种促凝止血药合用,缩扩血管药分别与凝血药联合,联合用药起协同作用,减少了副作用,22,咯血病例讨论,疗效迅速的止血药有垂体后叶素和立止血,在用药的过程中，密切观察病人有无头痛、面色苍白、心悸、出汗、胸闷、腹部不适、血压升高等,如出现上述不良反应，应立即减慢用药速度或停止用药,孕妇，不能使用垂体后叶素，老年男性病人，患有前列腺增生症不能使用阿托品应选用立止血,配合使用其他：止血敏、止血芳酸、安络血、云南白药等。,23,开放气道是抢救的关键一环。护理者应迅速抬高患者床脚，成头低足高位或迅速抱起患者双腿呈倒立状，使上半身向下与地面呈,45,90,，托起头部向背屈。如患者神志清楚，鼓励患者用力咳嗽，并用手轻拍患侧背部促使淤血排出,如患者神志不清或牙关紧闭者，用开口器及舌钳协助撬开牙关，清除口、鼻腔内之淤血块，或用舌压板刺激其咽喉部，引起呕吐反射，另一手轻拍患侧背部，使阻塞咽喉部的血块咯出,如以上措施不能使血块排出，则应立即用吸引器吸出呼吸道内的血及分泌物。,如患者突然胸闷、挣扎坐起，继而气促、精神紧张、发绀、牙关紧闭和神志不清，说明患者将面临咯血窒息的危险,开放气道、清理淤血,24,大咯血体位,大咯血体位,大咯血体位,1,、大咯血病人应绝对卧床休息，,不宜搬动,，以免因活动而加重咯血,2,、取,患侧卧位,，利于止血可避免血液流入或堵塞健侧气管，利于健侧肺的通气，防止吸入性肺炎或肺不张发生。也可取,半卧位，,减少下肢与腹腔血液回流，降低肺循环压力，利于肺血管收缩,.,3,大咯血无窒息征象者，可,体位引流,：头低脚高位（头部倾斜,40,60,）同时轻叩病人胸背部促使血凝块咳出。,咯血病例讨论,25,咯血病例讨论,1,短时间内大流量给氧以,改善组织缺氧,，氧流量应较以,3,4L/min,为宜,2,建立静脉通道，使用止血药物如：垂体后叶素、立止血、止血敏，止血芳酸等。,3,输血：输血速度要缓慢，一次量不宜过多，因输血量过多，可增加肺动脉压力而加重出血,4,加强营养和支持治疗促进组织修复。,5,密切观察病情变化，避免再次咯血,26,