临床常见症状处理

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,临床常见症状与非处方药选择,上海市静安区中心医院药科主任,上海复旦大学药学院客座教授,中国药房杂志副主编,黄 仲 义,主任药师、教授,执业药师执业中最常遇到咨询的症状,各种疼痛头痛、牙痛、咽喉部疼痛、关节痛、四肢及肌肉酸痛、胸痛、胃病等,各种上、下呼吸道感染所引起的症状头痛、咽喉部疼痛、鼻塞、咳嗽、发热等,各种消化系症状上腹饱胀、嗳酸、恶心、呕吐、腹泻、便秘、上下腹疼痛、食欲减退等,上述三大类症状为执业中最常遇到咨询的症状；此外尚有局部、妇科、五官科、儿科、皮肤科等各种症状，故症状众多，本讲座仅对上述三大症状群进行讨论,症状与疾病,症状是疾病具体反映与表现，引起病员不适感,症状的多源性,疾病的多样性症状,因此对症状与疾病之间关系必须进行综合性分析判断,治疗症状的各种非处方药选择的基本工作程序十字诀,一看,二问,三听,四想,五说,总之“十字诀”是执业药师在执业中帮助顾客进行自我药疗必须遵循的基本工作程序,治疗症状的各种非处方药选择的基本原则,综合分析判断,症状鉴别药物选择的最基本与最重要点,病员状态与相关疾病药物选择的相关基础,在上述二点基础上作出综合分析判断、协助病员完成自我检测与自我诊断,常见不良反应注意点、禁忌症与该病员相关性,最终选择在多种药物比较基础上作出非处方药推荐，包括品种、剂型、剂量、疗程等各个方面，以达到缓解症状目的,必须告知点应告知使用中注意点，及时发现不良事件，确保治疗安全性,疼痛症状的药物处理（不包括上下腹痛）,主要应用下列几类药物,非甾体抗炎药,镇痛药,阿片类镇痛药,人工合成非阿片类镇痛药曲马多、氯唑沙宗等,上述各类疼痛症状缓解剂中主要用于非处方药中为非甾体抗炎药,非甾体抗炎药分类-从作用机制划分,解热镇痛药解热止痛作用,抗炎镇痛药解热、镇痛及抗炎作用,非甾体抗炎药分类-从结构划分,水杨酸类,吲哚类,芬那酸类,吡咯类,昔康类,昔布类,前体药物,由于本类药物中大都具有羧酸根，故均具有局部性刺激特征，除个别几类外,非处方药中主要应用非甾体消炎品种,阿司匹林,对乙酰氨基酚,布洛芬,吲哚美辛,卡巴匹林,萘普生,其中对乙酰氨基酚是多种感冒咳嗽复方制剂非处方药中主要成分,非处方药中非甾体消炎各种品种介绍,阿司匹林,中等度解热镇痛作用,抗炎、抗风湿作用较强,抗血小板聚集作用,此外尚可促进尿酸排泄,非处方药中非甾体消炎药介绍,影响阿司匹林吸收因素,口服一般在20-60分钟吸收，但影响口服吸收因素众多,直肠给药吸收慢不稳定,体内分布迅速广泛,肝内代谢经肾排出，半衰期与剂量有关，在0.25-20g范围，其t,1/2,可在2.4-19小时,非处方药中非甾体消炎药介绍,作OTC制剂中阿司匹林的适应症,各种中等度钝痛，但对外伤性剧痛及内脏平滑肌疼痛无效,解热作用，不影响正常体温,退热、镇痛：血浓度应为15-20g/ml，当达到58g/ml时，70%发热病人可恢复正常体温，一般建议在10-100g/ml范围内,镇痛作用剂量：325-600mg/4小时，最大剂量3.9g/日,解热作用剂量：10-15mg/Kg/4小时，不应大于60-80mg/Kg/日,非处方药中非甾体消炎药介绍,阿司匹林使用中的注意点,重度肝、肾功能不全，应避免使用,可产生缺铁性贫血,产生胃溃疡（长程治疗），食管炎及消化道出血及其它消化道症状,高热40以上者宜用小量以免引起晕厥,妊娠期及儿童不应推荐,由于上述不良反应，故在推荐用于解热镇痛时应仔细询问病史再作出推荐,非处方药中非甾体消炎药介绍,对乙酰氨基酚作用,解热、镇痛作用与阿司匹林相似（中等度）,但镇痛作用较弱,对血小板凝血机制无影响,非处方药中非甾体消炎药介绍,对乙酰氨基酚口服吸收,口服：易吸收，可达剂量的60-98%，但与食物同服可减少吸收50%左右，活性炭对片剂、混悬剂吸收约可减少吸收50%,直肠：仅吸收30-40%,非处方药中非甾体消炎药介绍,对乙酰氨基酚适应症,用于感冒发热的早期及进展期，作用退热、镇痛药，其镇痛作用要求血浓度为10g/ml,用于各种中等度疼痛，例如：头痛、牙痛，也可用于三阶梯止痛中一级止痛。剂量：次，单次剂量不应大于1g，一日量不宜大于2g，绝对不能大于4g,非处方药中非甾体消炎药介绍,对乙酰氨基酚应用中注意点,安全性：过量会产生严重肝、肾功能损害，包括肝坏死，肾功能衰竭等,消化道反应：恶心、呕吐,由于本品3岁以下及新生儿不宜应用,在中毒时早期症状与感冒发热症状相似，不易检测,最佳方法应监测血浓：服药4小时后血浓度200g/ml，12小时后应50g/ml，如中毒时应建议病员及早去医院，可采用乙酰半胱氨酸解毒,但本品与阿司匹林差异为不会引起胃肠出血,非处方药中非甾体消炎药介绍,布洛芬作用,抗炎、镇痛、解热作用强于阿司匹林、对乙酰氨基酚,在治疗风湿及类风湿关节炎时，其消炎、镇痛、解热等症状缓解作用与阿司匹林相似，强于对乙酰氨基酚,对血象与肾功能无明显影响,非处方药中非甾体消炎药介绍,布洛芬吸收等体内过程,口服吸收迅速，1-2小时达峰,蛋白结合率高达99%,分布容积仅0.1L/Kg,消除半衰期为2小时,肝内广泛代谢，经肾排泄,非处方药中非甾体消炎药介绍,布洛芬适应症,风湿性、类风湿性关节炎症状缓解,轻至中等度各种疼痛缓解,退热,原发性痛经,剂量：400mg/次，4-6小时一次（镇痛），大于400mg，镇痛作用未见增强,作为非处方药，推荐用于镇痛作用时，起始应为200mg/次，4-6小时一次，如无效，单次可增至400mg，最大日剂量不应大于1200mg,作为非处方药，儿童推荐剂量，2-11岁时7.5mg/Kg/次，6-8小时一次，但最大剂量为30mg/Kg/日,非处方药中非甾体消炎药介绍,布洛芬应用中注意点,有消化道溃疡、出血、穿孔者,肝、肾功能减退者,凝血机制障碍者,已有感染者,治疗过程中出现视力减退者,服用本品时，不宜再使用含酒精饮料,怀疑脑膜炎可能者,非处方药中非甾体消炎药介绍,吲哚美辛作用,特点：解热、镇痛、消炎作用强，此外具有抗血小板聚集作用，但此作用较阿司匹林弱,非处方药中非甾体消炎药介绍,吲哚美辛动力学,口服易于吸收，生物利用度接近100%,直肠吸收速度大于口服，但吸收度仅为80-90%,蛋白结合率约99%,肝内广泛答谢，存有肝肠循环,肾排泄60%，粪便排泄35%，消除半衰期为4.5小时,非处方药中非甾体消炎药介绍,吲哚美辛适应症,退热,风湿性关节炎、强直性脊柱炎、骨关节炎、急性肩部疼痛、急性痛风性关节炎等疼痛症状缓解,各种软组织损伤后镇痛,剂量：25mg/次，2-3次/日,非处方药中非甾体消炎药介绍,吲哚美辛应用中注意点,以往有胃肠道溃疡、出血和穿孔者,肝、肾功能不全者,高血压或水钠滞留引起心功能减退者,已有感染者,凝血机制障碍者,视力存有障碍者,癫病、帕金森氏症、抑郁、精神障碍者,由于本品可产生倦睡，故需高度精神集中者慎用,降低剂量后，头痛持续存在者需停用,非处方药中非甾体消炎药介绍,萘普生作用,抗炎、解热、镇痛强度类似于阿司匹林，但比阿司匹林、吲哚美辛耐受性好,非处方药中非甾体消炎药介绍,萘普生动力学,口服吸收好，几乎完全吸收,肝内代谢，肾脏排出所给剂量95%,蛋白结合率99%,消除半衰期12-15小时,非处方药中非甾体消炎药介绍,萘普生适应症,包括急性肌腱炎、滑囊炎、骨关节炎、风湿性关节炎、强直性脊柱炎等所致疼痛症状的缓解,痛经,剂量：每次剂量必须同服一杯水或其它液体。起首剂量500mg，以后250mg，每6-8小时一次，最大日剂量应小于1250mg,非处方药中非甾体消炎药介绍,萘普生应用中注意点,与吲哚美辛相同,非处方药中非甾体消炎药介绍,一般病症（1）,病症,可选用药品,说明,发热（伴头痛、浑身酸痛、乏力等全身症状）,布洛芬、阿司匹林、卡巴匹林钙、吲哚美辛、对乙酰氨基酚、对乙酰氨基酚复方制剂,连续使用3日，仍不退热，请医生诊治,儿童退热片、阿苯片,适用于儿童,头痛,布洛芬、阿司匹林、卡巴匹林钙、对乙酰氨基酚、对乙酰氨基酚复方制剂,一般病症（2）,病症,可选用药品,说明,关节痛、肌肉痛、神经痛,布洛芬、双氯芬酸、阿司匹林、卡巴匹林钙、吲哚美辛、对乙酰氨基酚复方制剂、儿童退热片,双氯芬酸（外用）、吲哚美辛（外用或栓剂塞肛应用）、儿童退热片（用于小、儿关节痛）,松节油、麝香草酚,外用,脱水,葡萄糖（配置成口服补液盐）,用于急慢性腹泻、大量出汗所致脱水,一般病症（3）,病症,可选用药品,说明,感冒,鼻塞、流涕、喷嚏、流泪、全身不适,对乙酰氨基酚复方制剂、盐酸伪麻黄碱复方制剂,本类药物仅适用于因感冒引起的各类症状，一般服用1星期后，仍不见症状缓解或消失，应该向医生咨询,伴发热、头痛,阿司匹林、对乙酰氨基酚、对乙酰氨基酚复方制剂、盐酸伪麻黄碱复方制剂,伴咳嗽,日夜百服宁、酚麻美敏片,伴咳嗽、多痰,美酚伪麻片、美酚伪麻口服液,感冒的临床症状,全身症状：头痛、乏力、全身酸痛、胃纳不佳、发热（一般不超过39）,局部症状：,鼻咽部症状,初期：咽部粗糙、干燥、咽痛,进展期：喷嚏、鼻塞、流涕,下呼吸道症状,声音嘶哑，咳嗽，胸痛,治疗,原则：对症治疗，缓解及减轻症状，缩短病程期,西药：感冒和咳嗽复方合剂,组方原则：减轻鼻充血剂、H1受体阻断剂、中枢性镇咳剂、解热镇痛剂,中药：各种感冒合剂,组方原则：表散药、通焦排便药,呼吸系统病症,病症,可选用药品,说明,咳嗽,磷酸苯丙哌林、枸橼酸喷托维林、氢溴酸右美沙芬,适用于无痰干咳,羧甲司坦、盐酸溴己新、乙酰半胱氨酸,适用于粘痰，痰浓粘稠，不易咳出,哮喘,盐酸氯丙那林、二羟丙茶碱、硫酸沙丁胺醇,适用于支气管哮喘，喘息性支气管炎,色苷酸钠、富马酸酮替芬、盐酸异丙嗪,适用于过敏性支气管哮喘,消化系统各种症状主要使用药物,非处方药包括下列八类药物,H,2,受体阻断剂中西咪替丁、雷尼替丁及法莫替丁,胃粘膜保护药中硫糖铝及各种含铝镁制酸抗酸剂、铋制剂及碳酸氢钠,助消化药干酵母、乳酶生、胰酶,消胀药：硅油,缓泻剂中乳果糖、吡沙可啶、甘油,解痉药：溴丙胺太林、山莨菪碱及颠茄制剂,胃动力药多潘立酮,由于本类药物众多，不能逐一介绍，现根据症状表予以讨论,消化系统病症（1）,病症,可选用药品,说明,胃酸过多（多见于胃炎及胃和十二指肠溃疡）,西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁,本类药物均具有抑制胃酸分泌作用,硫糖铝、铝碳酸镁、氢氧化铝,有胃粘膜保护作用,三硅酸镁、氢氧化铝复方制剂、三硅酸镁复方制剂、碱式硝酸铋复方制剂片,有中和胃酸、保护胃粘膜作用,恶心呕吐,维生素B,6,、多潘立酮,H,2,受体阻断剂,应用选择：上消化道出血或经确诊为十二指肠溃疡、胃溃疡患者，以达到缓解疼痛促进溃疡愈合,有效率：不同H,2,受体阻断剂总有效率4-8周，一般不会超过90-95%，4周疗效大约在70-80%左右，8周疗效可提高至90%左右，视不同H,2,受体阻断剂，其有效率可有差异,西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁三者比较,药理特征：西咪替丁为非选择性H,2,受体阻断剂，雷尼替丁为选择性H,2,受体阻断剂，法莫替丁为高效H,2,受体阻断剂,作用强度：雷尼替丁为西咪替丁5-8倍，法莫替丁为西咪替丁30-100倍，为雷尼替丁6-10倍，且作用时间长，较西咪替丁和雷尼替丁长约30%,副反应：西咪替丁因结构上具有咪唑环，故具有抗雄性激素及酶抑制剂作用，不良反应发生率高，而雷尼替丁及法莫替丁因无咪唑环，故不存在上述二大副作用，故不良反应发生率低,消化系统病症（2）,病症,可选用药品,说明,消化不良,干酵母,适用于肠内异常发酵或小儿饮食失调的腹泻、绿便,乳酶生,胰酶,可以促进蛋白质、淀粉及脂肪的消化,腹泻,药用炭、鞣酸蛋白、乳酶生,适用于消化不良所致者,盐酸小襞碱,适用于肠道感染所致者,消化系统病症（3）,病症,可选用药品,说明,便秘,乳果糖,慢性便秘为宜,比沙可啶,甘油（灌肠剂、栓剂）、开塞露,适用于小儿、年老体弱者便秘,胃痛,溴丙胺太林、氢溴酸山莨菪碱、颠茄流浸膏、氢氧化铝复方制剂,腹痛,溴丙胺太林、氢溴酸山