动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊疗指导规范

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2016/5/31,#,2016,年动脉瘤性蛛网膜下腔出血,诊疗指导规范,概述,动,脉瘤性蛛网膜下腔出血（,aneurysmal subarachnoid hemorrhage,，,aSAH,）占,所有自发性蛛网膜下腔出血（,SAH,）的,85%,左,右,。我,国北京地区,aSAH,的年发病率为,2/10,万，低于世界范围总体年发病率。,流,行病学研究显示,aSAH,的平均死亡率在,27%,44%,；中,国,aSAH,患者发病后,28,天、,3,个月、,6,个月和,12,个月的累计死亡率分别为：,16.9%,、,21.2%,、,23.6%,和,24.6%,。但是目前该病死亡率在发达国家逐渐下降，并且越来越多的数据表明：动脉瘤的早期治疗和并发症的积极防治均可改善患者临床预后。,临床表现与体征,1,、,突发剧烈头,痛，,呈炸裂样并立刻达到最重程度的头,痛。,2,、恶,心呕吐、颈项强直、畏光、短暂性意识丧失或局灶性神经功能障碍（如颅神经麻痹症状,）。,3,、,20,%,的,aSAH,患者伴有各种类型的癫痛发,作。,4,、,部分动脉瘤破裂之前,2,8,周，患者可能出现相对较轻的头痛、恶心呕吐等先兆性出血或警示性渗血症状，可持续数,天。,5,、,脑膜刺激征是蛛网膜下腔出血后最常见的临床体,征。,辅助检查,1,、,非增强型头颅,CT,：对,诊断早期,SAH,敏感度很高，对于怀疑,SAH,的患者均应尽早行头颅,CT,检查。,2,、,磁共振成,像：主,要应用于,CT,不能确诊的可疑,SAH,患者。,3,、,CT,血管成像（,CT Angiography,，,CTA,）：诊,断颅内动脉瘤的敏感性和特异性均可接近,100%,，但是,CTA,的敏感性随着动脉瘤大小而改变，对于小型动脉瘤,(3 mm),，,CTA,的敏感性有所降低，需要进行,DSA,进一步明确,。,4,、,腰椎穿刺检,查：是,排除,SAH,的最后手段，其结果阴性可排除最近,2,3,周的,SAH,。,5,、,全脑血管造,影：诊,断颅内动脉瘤的金标准。,治疗,一、一般治疗,1,、颅,内动脉瘤确切冶疗前应对患者进行密切监测，并保持患者绝对卧床，进行镇静、镇痛、止咳、通便等对症处理。,2,、在,aSAH,发生后到动脉瘤闭塞前，适当控制血压以降低再出血的风,险，将,收缩压降至,160 mmHg,是合理的，但需考虑,脑灌,注压的维持和防止脑梗死的发生。,3,、目,前尚无能通过减少颅内动脉瘤再出血改善转归的内科治疗手段，但对于无法尽早行动脉瘤闭塞治疗的患者，可以应用抗纤溶止血药物进行短期治疗（,72,小时），以降低动脉瘤闭塞治疗前早期再出血的风险。,治疗,二、颅,内动脉瘤的手术治疗,1,、对大部分破裂动脉瘤患者，血管内治疗或开颅手术应尽早进行，以降低,aSAH,后再出血风险。,2,、建议由神经外科医师和神经介入医师共同讨论，制定治疗方案。,3,、对于同时适合血管内治疗和开颅手术的破裂动脉瘤患者，有条件者可首选血管内治疗。,4,、对于伴有脑内大量血肿（大于,50 mL,）和大脑中动脉动脉瘤可优先考虑开颅手术，而对于高龄患者（大于,70,岁）、,aSAH,病清重（,WFNS IV/V,级）、后循环动脉瘤或合并脑血管痉挛患者可优先考虑血管内治疗。,治疗,三、并发症的治疗,1,、脑血管痉挛和迟发性脑缺血,（,1,）,aSAH,后脑血管痉挛发生率高，是影响预后的重要因素。,（,2,）,经颅多普勒、,CT,或,MRI,脑灌注成像有助于监测血管痉挛的发生。,（,3,）,所有,aSAH,患者均应启动尼莫地平治疗，有助于改善临床预后。,（,4,）,建议维持正常循环血容量，对临床怀疑迟发性脑缺血患者可进行诱导性升压治疗。,（,5,）,对于症状性脑血管痉挛，尤其是控制性升压治疗不能迅速起效的患者，进行脑血管成形术和（或）选择性动脉内灌注血管扩 张药治疗是合理的。,治疗,2,、脑积水的处理,（,1,）,aSAH,相关急性症状性脑积水应根据临床清况选择脑室外引流。,（,2,）,aSAH,相关漫性症状性脑积水应采取脑脊液分流术。,治疗,3,、,aSAH,相关癫痫预防与控,制,（,1,）,不推荐常规长期使用抗癫痫药物，除非患者存在已知的迟发性痫性发作的危险因素，如既往有痫性发作、脑实质血肿、难治性高血压、脑梗死或大脑中动脉动脉瘤等。,（,2,）,对于件有临床明显痫性发作的患者，应给予抗癫痫药物冶疗。,预防,一、危险因素,（,1,）年龄,：年,龄增长会增加未破裂动脉瘤的出血风险。,（,2,）性别,：女,性发生颅内动脉瘤的比例高于男性患,者,。,（,3,）吸烟,：吸,烟是,aSAH,的独立危险因素，戒烟可以降低,aSAH,风险。,（,4,）酗酒,：酗,酒可以增加,aSAH,的风险。,（,5,）高血压：高血压是否可以作为,aSAH,的独立危险因素尚存在争议，但可能与动脉瘤的形成破裂有关。故对高血压患者应进行监测并控制血压。,（,6,）家族史,：遗,传因,素被,认为是,aSAH,的独立危险因素,，某,些疾病可能会使颅内动脉瘤的发生率大大提高，如多囊肾马凡氏综合征、,Ehlers-Danlos,综合征、,Sturge-W eber,综合征等。,预防,二、未破裂动脉瘤的筛查,研,究表明，大约,10%,的,aSAH,患者有家族史；,aSAH,患 者,I,、,II,级亲属发生,aSAH,的风险为,5%,8%,，对无症状人群进行筛查发现，,2,名或以上,I,级亲属患,aSAH,的家族人群患颅内动脉瘤比率高达,10%,（,RR=6.6,）。,多,囊肾患者也是发生颅内动脉瘤的另一个重要危险因素（,RR=4.4,）。以上患者即使首次筛查并未发现颅内动脉瘤，但五年内发生颅内动脉瘤的风险仍然很高，常规的影像学随访是必要的。此外，对于患有高血压病，且具备其他危险因素的患者，应推荐无创的血管影像学筛查，如,CTA,、,MRA,。,预防,三、未破裂动脉瘤的危险因素防控及干预,1,、,1,名以上,I,级亲属患,aSAH,的家族成员以及多囊肾患者，建议常规行动脉瘤筛查，对于首次筛查结果为阴性的患者，建议进 行定期的影像学随访。,2,、对,于罹患高血压病且具备其它危险因素的颅内动脉瘤患者，建议进行无创的血管影像学筛查。,3,、戒,烟戒酒、常规的血压监控、增加蔬菜摄入，可降低动脉瘤破裂出血的风险。,4,、在,分析动脉瘤破裂风险时，除动脉瘤部位、大小以及患者年龄与健康状况外，还应考虑动脉瘤的形态学和血流动力学特征，结合手术风险等情况，权衡利弊后决定是否进行手术干预或随访。,谢谢,