事故案例分析(20130418)

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,事故案例分析,一、9.5事故,二、10.6事故,三、12.15事故,四、3.31事故,一、9.5事故,事故经过,灵宝城区燃气管道巡线人员王赛赛，在上午9时20分左右到灵宝末站巡线时，发现大门紧锁，敲门喊叫值班人员时无人应答，从门缝中看到值班人员于继晓倒在配电箱下面的地上。大声喊叫还是无应答，巡线人员王赛赛随即拨打120急救电话，立即上报输配部和公司领导，并逐级上报现场情况。主管副总立即组织公司安全技术部人员赶赴现场了解情况。下夜班值班人员张建设也同时赶到现场，配合120救护人员把伤者立即送往灵宝市人民医院进行抢救。,9.5,事故现场,9.5,事故原因分析,1.,直接原因,值班人员于继晓在场站值班期间违规操作，违反公司和部门的劳动管理制度是导致其事故发生的直接原因。,2.间接原因,公司安全部门在安全管理上存在放松现象，没有更好的加强员工的安全教育，使员工在安全意识上麻痹大意，违规操作是造成这次事故的间接原因。,公司在灵宝末站值班人员安排上也有问题，1人值班不符合危险场所人员配置要求。,9.5事故深层原因分析,如果于继晓不违章操作，结果如何？,如果于继晓具备一定的安全意识和安全知识，结果如何？,如果于继晓熟悉电力知识，结果如何？,如果是两个人值班，结果如何？,如果停电后有人及时去维修，结果如何？,如果,9.5,事故防范和整改措施,1.公司定期组织各部门专业电工对各部门所有电器设施、设备用电情况进行大排查，做到所有用电设施不带病作业，保障生产正常运行。,2.完善公司各部门规章制度、操作流程，并要求其上墙，加强员工学习，人人能够熟练正确的操作。,3.进一步加强管理力度及监管力度，充实安全管理力量，落实好安全责任制，强化安全管理手段和措施。,4.是否应该两人值班？那么多钱都花了，为何不愿意多派个人呢？,事故经过,2012年10月6日早上9:20展厅接到虢都花园1号楼1单元14楼东户报警，说家里有天然气气味，抢险人员接到抢险电话后，9:30到达用户家中，经检查用户家中燃气设施无漏气现象，但厨房排烟道有天然气气味，怀疑其他用户家里有漏气现象，随机迅速联系物业提供钥匙，逐户进行排查，查到9楼时，发现走廊有天然气气味，然后打开房门进行检查，发现该户立管活接漏气，立即开窗通风，关闭立管球阀，并告知物业电梯暂停运行，待室内浓度降低后，对活接进行紧固维修，然后对其它楼层进行排查，均无漏气点，经气密性试验合格后点火通气。,二、10.6事故,10.6,事故原因分析,1.,直接原因,工程队施工时立管中间的活接没有紧固牢靠，工程部现场代表张鹏在施工过程中未严把质量关，点火通气人员马涛、杨静乐在点火前未对立管进行二次气密性试验。,2.,间接原因,工程部安全员、客户服务部安全员未尽到部门安全员监督职责。工程部负责人和客服部负责人平时对员工管理不到位，没有加强学习规章制度和操作流程，致使出现漏气事件。,10.6事故原因深层分析,工程验收时此趟立管是否试压？试压情况如何？监理负何责任？,客户服务部在通气点火时为何没有按照规定进行试压？,如果用户没有发现，如果公司人员到现场没有发现，后果会是什么样？（焦作2.8事故）,10.6,事故防范和整改措施,1.加强现场代表及点火通气人员等相关人员的业务技能操作能力，为公司把好工程质量安全关（,为何仍然出现12.15天方创世佳苑事故和崤山东路的事件，真的引起重视了？,），对违反公司规章制度和违规操作人员做出严肃处理。,2.完善公司各部门规章制度、操作流程，并要求员工严格执行公司各项规章制度及操作流程。（,只完善了制度挂在墙上放在桌上有何用？以前制度不完善也没有出这么多事故，关键在执行、落实。,）,3.进一步加强监管力度，落实安全责任制，强化安全管理手段和措施。（,如何加强？如何落实？如何强化？,）,事故经过,2012年12月15日下午14点左右，濮阳华通建设有限公司三门峡项目部施工二队（以下简称濮阳华通二队）管分县、张杰、王俊超等人，在未经三门峡公司相关部门书面批准的情况下，在三门峡黄河路天方创世嘉苑小区调压柜前方进行中压管道带气碰接作业，欲给临近的市建公司住宅楼接装天然气。当天下午两点多，施工人员开始在小区张贴停气通知（下午2点至5点期间停气），于下午15点左右对小区调压前中压管道上实施停气、带气碰接工作，下午17点左右带气碰接完毕，半小时后现场施工人员王俊超私自给该小区居民开始送气，错误开启调压柜内旁通阀，致使中压管道0.38MPa左右压力的天然气进入庭院低压管网系统，造成庭院低压管道、户内燃气立管和近490户燃气表短时超压（超过国家强度试验压力标准约10倍）、部分居民灶前连接胶管脱落，发生燃气泄漏。,三、12.15事故,事故经过,并有部分用户厨房相继发生爆燃，造成134号楼3单元402户一名女性住户脸部轻度烧伤并住院；135号楼1单元302室、139号楼单元302室、141号楼3单元502室等三家用户厨房受到不同程度损坏。多家用户有漏气报修现象。,1.,主要原因,濮阳华通二队管分县等三人违反,三门峡中裕施工队管理与考评办法,规定，在未经三门峡公司相关部门书面批准的情况下，在该小区调压柜前方进行中压管道带气碰口作业。私自张贴停气通知、操作调压柜阀门，擅自对该小区实施停供气。,三门峡公司工程建设部,和客户服务部,在关键工作环节职责不清、管理缺位，,放松对监理、现场代表的管理,。工程建设部平时存在默许施工队自行进行停气通知、带气碰接、开关调压柜阀门、小区停供气等现象。,12.15事故原因分析,2.,间接原因,客户服务部对已运行小区的燃气设施（调压柜等）管理职责不到位，没有带气碰接、管网停供气等管理制度、操作规程和审批流程，是造成此次事故的间接原因。,安全技术部对公司在关键工作环节的制度、流程,监督不到位，把关不严，,存在监管不力，是造成此次事故的间接原因。,12.15事故原因深度分析,工程部管理为何如此松懈？现场代表、监理是如何履行职责的？,客户服务部是如何管理燃气设备的？施工队为何有调压柜钥匙？,如果施工队能够按照公司规定进行审批，结果如何？施工队为何不审批就干？,如果现场代表知道带气碰口，结果会如何？,如果监理在以往的工作能够要求到位，不报验不签字，结果会如何？,如果客户服务部保管好调压柜钥匙，施工队手里没有钥匙，结果会如何？,如果公司有一个领导知道此次带气作业，结果会如何？,如果,12.15事故防范和整改措施,1.加强施工队人员的管理，严禁施工手续不全的情况下进行施工作业，对违反公司规章制度和违规操作人员做出严肃处理（,对施工队和监理单位进行了处理没有？为何会仍然出现崤山东路事件？崤山东路事件如何处理？肯定不能冷处理,）。,2.,公司各部门划分清各部门的职责，不要出现扯皮现象，加强管理力度及监管力度，杜绝事故的再次发生。,3.完善带气碰口、操作流程、审批程序、管网停供气等管理制度，并要求其上墙，加强员工学习，人人能够熟练正确的操作。,4.对各个小区的燃气设施定人定岗进行定期维护保养，做好对燃气设施的监管职责。,事故经过,2013年3月31日上午8时30分，输配部副经理李元哲接到天然气高压巡线人员荆建勤电话，在快速通道苍龙涧河桥西北侧湿地公园附近天然气高压管线3PE防腐层被第三方施工的挖掘机机械损伤。李经理接到电话后立即通知抢险人员赶往现场，在赶赴现场的同时随即通知输配部经理郭晓军,。,经现场高压巡线人员荆建勤叙述，在3月30日（前一天），公司输配部人员魏銘泽已用管位探测仪将管线位置和深度测量准确后，已告知施工方彭姓负责人和挖掘机师傅管线的位置和深度，并明确告知施工方负责人要严格按照管线周围划定区域安全距离以外施工。施工方负责人也表态说一定按照安全距离以外进行施工。可是第二天施工方在改变线路施工前没有通知输配部人员协商，随意改变施工路线而造成管道损伤的严重后果。,四、3.31事故,管道挖伤图片,1.施工时管线上方没有设置明显的警示带、警示标志，拉警戒区域，只是口头告知，没有,向,施工单位下达书面告知，未向施工单位互留联系人各联系方式。,2.施工开挖时现场公司未安排人员监护。,3.输配部巡线人员责任心不到位。,4.部门负责人对日常工作管理不到位。,5.施工单位开挖时没有及时告知输配部相关人员。,3.31,事故原因分析,3.31事故原因深度分析,如果输配部测了管位，再用警戒线拉出警戒区域，结果如何？,如果没有拉出警戒区域，在施工单位开挖时，现场有公司人员看护着，结果如何？,如果书面向施工单位下达告知书，开挖时能够及时通知我们，结果如何？,如果公司领导能够亲自到现场多提些要求，结果会如何？,事故防范和整改措施,1.加强巡线人员的管理力度，提高巡线人员的责任心，要求发现隐患及时上报主管领导（,如何加强？如何提高？需要拿出具体措施,）。,2.及时做好与施工方的沟通，并下达书面通知，同时做好管线的防护措施，在施工管线上方拉设明显的警示带或做好警示标志。,3.管线区域有施工作业时，及时安排人员做好现场监护。,结束语,我们的安全不应该建立在别人的自觉性上；,我们公司不应以事故为代价来总结安全管理经验；,公司现有的规章制度、规程流程（尽管不完善）等，应严格执行到位，不得打折扣；,公司所有员工应尽到自已的安全责任，确保本质安全；,公司所有员工应做到“不伤害他人，不伤害自己，不被他人伤害，保护他人不受伤害”的“四不伤害”原则；,所有员工应通过安全培训，逐步提高自身的安全意识、安全技能和安全知识，共同管理好公司的安全；,通过好习惯的养成，拒绝习惯性违章，制止习惯性违章，逐步消除公司可能存在的“人的不安全行为”和“物的不安全状态”；,通过所有员工的共同努力，逐步由“要我安全”向“我要安全”到“我为安全”的量变到质变，切实做到全员安全；,为了三门峡中裕的安全，我们的路还很长，大家仍需继续努力。,