儿童孟氏骨折

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,儿童孟氏骨折,Monteeggia,Fracture in Children,北京积水潭医院 闫桂森,儿童不是成人的按比例缩小,骨骼有机质与无机质（矿物质）比例不同,存在骨骺、生长板,软骨成分在不同年龄段有所不同,抗损伤强度：韧带约为骺板的,25,倍,应力,骨变形曲线与成人不同：,表现形式：,1,、塑性变形,2,、弓形弯曲 儿童特有,3,、青枝骨折,4,、完全骨折,骨折成因,：,作用力与反作用力沿肢体纵轴传导使交汇点处发生骨折,相关因素,：,肢体位置,支撑臂与支撑面夹角,作用力方向、大小,轴向应力、扭转应力,简单历史回顾,1814,年,Giovanni,Battista Monteggia,描述了尺骨中上,1/3,骨折合并桡骨头前脱位的病例,1958,年,Jose Luis,Bado,作了系统的、完整的病例总结，提出了孟氏损伤的概念：,单一病例 一类损伤。从此命名并分型（四型）,孟氏骨折分型（,Bado,J L.1958),型,尺骨在骨干或近侧干骺端发生斜形或青枝骨折，桡骨头前脱位（,前脱位,）,型,尺骨骨折，儿童经常发生在近侧干骺端，桡骨头后脱位或后外侧脱位（,后脱位,）,型,尺骨干骺端青枝骨折，桡骨头外脱位,（儿童型或内收型）,型,型,骨折,+,桡骨干骨折,儿童孟氏骨折第,型损伤,Dormanns,和,Mercer Rang 1996,年报道：桡骨头旋转不稳定,旋前脱位，旋后复位。,儿童孟氏机制下的类同损伤,1,、单纯桡骨头脱位（,Lincoln,证实为,型损伤的变异类型）,2,、尺骨骨折,+,桡骨头骺分离,鉴别诊断,1,、,先天性桡骨头脱位,：起病早，双侧。,X,线,表现肱骨远端和桡骨头颈发育异常。,肘外翻加大,肱骨小头发育滞后，小，化骨核不规则。,桡骨头中凹圆盘样结构消失，中央隆起突出，形状不规则。,桡骨头干角改变,桡骨过度生长：尺,/,桡骨比例不正常。,鉴别诊断,2,、,神经性疾患,肌力不平衡继发桡骨头脱位，如脑瘫、臂丛损伤等,鉴别诊断,3,、,全身多发畸形（综合征）其中的一个表现,Ahler,-,Danos,综合征,甲髌综合征,Larsyn,综合征,关节松弛症,型（前脱位）占,70%,Letts,按桡骨骨折类型再分亚型,塑性变形,反向弯曲,青枝骨折,完全骨折,型损伤机制,：,主要分三种：,1,、前臂后部的直接撞击（,Smith),2,、,极度旋前机制（,Evans),实验报道切开环状韧带的尸体前臂，施加单纯轴向超大负荷，未能引出孟氏骨折,不支持点：尺骨骨折线斜行而非螺旋形。,型损伤机制：,3,、,肘过伸损伤机制（,Tompkins),三期过程,患肢外展撑地后肘过伸。,肘过伸时，二头肌反射性收缩阻止肘过伸运动，使桡骨头牵拉脱位。,桡骨头脱位后，体重沿前臂传导集中于尺骨引起尺骨超负荷，发生斜行骨折或青枝骨折。,肘过伸损伤机制（,Tompkins),型,治疗：,尺骨解剖复位：恢复长度，去成角,屈肘同时向后直接按压桡骨头,石膏固定在屈肘,110,度,120,度，前臂旋后,制动时间,46,周，前,2,周每周拍片观察位置,型治疗：纠正尺骨向前成角,型治疗：桡骨头复位,型（后脱位）,占,6%,，儿童少见,损伤机制,(,Penrose),：,沿前臂长轴向近端传导的应力，在肘关节半屈位时，引起尺骨后侧皮质断裂，在鹰嘴,干骺端交界区后成角，桡骨头后脱 位。,(,图,),II,型,损伤机制,II,型治疗,纵向牵引，肘关节伸直，向前按压桡骨头使之复位，肘过伸位制动，石膏三点塑形。,制动,3,周后开始屈肘练习。,II,型,治疗,III,型,(,外侧脱位,),占,23%,常因环状,韧带嵌入上尺桡关节使桡骨头不能复位。,骨间背侧神经损伤较多见。,III,型损伤机制,(,Wright),伸肘内翻,应力,先发生尺骨近端青枝骨折，然后桡骨头向外侧或前外侧脱位。,III,型治疗,肘,关节过伸稳定尺骨鹰嘴，肘外翻应力纠正尺骨成角,，,向内按压桡骨头使其复位。,制动体位同,I,型，制动时间,4,周,注意事项：治疗前后检查桡神经功能情况，并作记录。,III,型治疗,IV,型,(,前脱位,+,桡骨干骨折,),儿童非常少见，占,1%,损伤机制与,I,型类似,注意全面检查，不能只注意尺桡骨骨折而忽视了关节检查，,治疗需要手术治 疗，尺桡骨骨折内固定后，其余治疗同,I,型,制动时间,4-6,周,并发症,(,不常见,),1,、活动受限：多在,3,月内恢复,2,、神经损伤：少见，多为骨间背侧神经损伤，见于,III,型骨折，伤后,9-12,周多可恢复,3,、骨化性肌炎：见于桡骨颈有骨折的病例或反复粗暴整复的病例。,陈旧性孟氏骨折存在问题,1,、尺骨成角、短缩,2,、桡骨过度生长，头干角异常,3,、上尺桡关节及肱桡关节不适应,4,、肘外翻,病史越长，治疗越困难，效果越差,不能完全恢复对位对线，肘屈伸，特别是前臂旋转受限。,陈旧性孟氏骨折手术指征,12,岁以内，无继发桡骨头改变或过度生长，一般病史在,3,年内。,1,、进行性肱桡关节半脱位或脱位,2,、进行性肘外 翻,3,、前臂旋转受限,4,、肱桡或上尺桡关节因关系异常有疼痛,对于无症状、功能尚好的陈旧病例，是否手术治疗存在争议。,陈旧性孟氏骨折治疗方法,尺骨截骨矫正畸形，以钢板或髓内针内固定，桡骨头复位后行环状韧带重建。,1,、,Bell-,Tawse,用肱三头肌中央腱束,2,、,Lloyd-Roberts,用外侧肱三头肌腱条,3,、,我院采用前外侧关节囊重建环状韧带。,容易发生错漏诊,1,、患者不配合检查,2,、拍片未包括肘关节,3,、肘关节体位不标准，影响对肱桡关系的判断,4,、桡骨头骨化前，对肱桡关系的判断有误。,如何避免错漏诊,1,、摔伤病史,+,尺骨、桡骨头压痛,2,、肘关节屈伸或前臂旋转，主动,/,被动均诱发或加重疼痛,3,、拍片要求：投照中心在肘关节，包含前臂全长，必要时拍对比片,4,、肱桡关系的判断：,正位,桡骨头颈轴线不偏出肱骨小头骨化中心的中外,1/3,交界区,侧位,无论肘关节在屈曲多少度位、桡骨头颈轴线均应穿过肱骨小头中心。,如何避免错漏诊,5,、可疑病例：应积极治疗，按相应孟氏骨折处理。,2,周后去石膏再次评估，决定是否继续制动。,理由：儿童关节闭合复位上限时间为,2,周。,谢谢大家,