肺炎的治疗--北京协和医院(精品)

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,肺炎的治疗,北京协和医院,内酰胺类,青霉素类,头孢菌素类,头霉素类,碳青霉烯类,单环菌素类,内酰胺酶抑制剂,抗 生素,大环内酯,类,氨基糖苷类,四环素类,利福霉素类,糖肽类,合成抗菌药,氟喹诺酮类,磺胺类,抗菌药物,一、青霉素类,青霉素,G,类氨基青霉素类耐酶青霉素广谱青霉素（指绿脓杆菌青霉素）,青霉素,G,氨苄青霉素 甲氧苯青霉素羧苄青霉素,青霉素,V,羟氢苄青霉素 苯唑青霉素 替卡西林,氧哌嗪青霉素,二（,1,）、第,1,代头孢菌素：,对青霉素酶稳定，,对许多革兰阴性菌产生的,-,内酰胺酶不稳定,主要用于产青霉素酶的金葡菌和某些革兰阴性菌感染。,头孢氨苄（,4,号）,头孢唑啉（,5,号）,头孢拉定（,6,号）,头孢羟氨苄,二（,2,）、第,2,代头孢菌素,对多数青霉素酶稳定,抗菌谱较第,1,代为广,对革兰阴性菌的作用较第,1,代强,对某些肠杆菌科细菌和绿脓杆菌的抗菌活性差。,头孢呋辛：,对多数,G+,菌有较强抗菌作用，对,G-,菌作用较头孢唑啉强。能通过血脑屏障，为治疗化脓性脑膜炎选用药物。,头孢克罗,：,对,G+,菌抗菌活性较头孢氨苄强，对大肠、肺炎杆菌，奇异变形杆菌与头孢羟氨苄相仿,二（,3,）、第,3,代头孢菌素,对多种青霉素酶稳,对革兰阴性菌的抗菌作用强,某些品种对绿脓杆菌有效,某些品种的血清半衰期较长,头孢噻肟：,对肠杆菌科有极强的抗菌活性，对不动杆菌，绿脓杆菌，厌氧菌无效，对阴沟杆菌，产气肠杆菌较差。,头孢三嗪：,半衰期较长；易透过血脑屏障。,头孢他啶：,对绿脓杆菌有高度活性为其特点。对肠杆菌科高敏。对金葡菌作用低于头孢唑啉；对,MRSA,，,肠球菌耐药。,头孢哌酮：,对绿脓杆菌有较好作用，对,-,内酰胺酶稳定差，经胆道排泄。,头孢哌酮,-,舒巴坦：,-,内酰胺酶稳定，增强对绿脓杆菌。,二（,4,）、第,4,代头孢菌素,1,、对细菌通透性及组织渗透能力增加。,2,、抗菌机制独特，除与大肠杆菌,PBP,1,结合外，与,PBP,3,亲和力强，抗菌活性增强。,3,、对,-,内酰胺酶稳定性增加，对产,ESBL,细菌的抗菌活性较头孢他啶强。,4,、增强对革兰阳性抗菌作用。,5,、有较强抗铜绿假单胞菌活性。,1,、头孢吡肟,2,、头孢吡罗,三、头霉素类,1.,抗菌谱似第,2,代头孢菌素,2.,对产,ESBL,菌有效,3.,对一些厌氧菌有效,头孢美唑：,头孢西丁：,四、碳青霉烯类抗生素,亚胺培南：,抗菌谱广，对多数葡萄球菌属，多种链球菌均敏感,对沙雷，不动，假单胞菌属作用较头孢噻肟强,对脆弱类杆菌活性最强,对嗜麦芽窄食假单胞菌耐药。,美洛培南：,抗菌作用增强，不良反应较亚胺培南小。,在脑膜炎病人脑脊液中可达到有效浓度。,用于细菌性脑膜炎疗效优于头孢噻肟。,芽窄食假单胞菌耐药。,帕尼培南：,抗菌作用与亚胺培南相似。,对窄嗜假单胞菌耐药。,对各种细菌有,12,h,的抗生素后效应。,五、单环类抗生素,氨曲南：,对,-,内酰胺酶稳定,对,G-,菌作用强,对各种,G+,菌、厌氧菌耐药,不良反应少,六、大环内酯类抗生素,主要作用于,G+,球菌，军团菌、支原体、衣原体,细菌对不同品种有不完全交叉耐药性,药物不易透过血脑屏障,血药浓度低，在组织中浓度较高,主要经胆汁排泄，进行肠肝循环,不良反应为胃肠道反应，静脉给药易引起血栓性静脉炎,新大环内酯类,阿奇霉素：半衰期长。,罗红霉素：,克拉霉素：,七、氨基糖苷类抗生素,抗菌谱广，对葡萄球菌属、需氧,G-,杆菌均具有良好抗菌活性,某些品种对结核杆菌有作用,细菌对不同品种之间有交叉耐药,胃肠道吸收差,有耳、肾毒性,前庭功能失调毒性顺序为：庆大霉素,妥布霉素,奈替米星,阿米卡星,卡那霉素。,耳蜗神经损害程度顺序为：庆大霉素,妥布霉素,阿米卡星,卡那霉素,奈替米星。,八、喹诺酮类抗菌药物,第一代,(1962,年,),奈啶酸 仅用于尿路感染。,第二代,(1970,年,),吡哌酸 可用于尿路、肠道感染。,第三代,(1980,年,),氟喹诺酮类 可用于各系统感染的治疗。,新氟喹诺酮类，可用于厌氧菌治疗。,临床如何选择抗菌药物,主要根据,1,、病变部位,2,、病原菌的药敏,3,、病情的轻重,（一,),横隔以上的感染：,主要为,G+,球菌，首选青霉素,G,，,严重感染加氨基糖苷类抗生素。,金葡菌首选苯唑青霉素，头孢唑啉、头孢美唑,MRSA,：,首选万古霉素,(,二）横隔以下的感染,：,可选哌拉西林，第,3,代头孢菌素，喹诺酮类抗菌药物，可加用氨基糖苷类抗生素,腹腔感染：,要考虑厌氧菌感染，加用甲硝唑,胆道感染：,可选哌拉西林，头孢哌酮；,泌尿道感染：,喹诺酮类抗菌药物,消化道感染：,喹诺酮类抗菌药物,社区获得性肺炎的初始经验性抗菌治疗（,1,）,青壮年、无基础疾病患者：,常见病原体：,肺炎链球菌，肺炎支原体，肺炎衣原体，流感嗜血杆菌等。,抗菌药物选择：,大环内酯类，青霉素，第,1,或,2,代头孢菌素，新喹诺酮类,(,如左氧氟沙星，司帕沙星等,),社区获得性肺炎的初始经验性抗菌治疗（,2,）,老年人或有基础疾病患者：,常见病原体：,肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，需氧,G-,杆菌，金黄色葡萄球菌，卡他莫拉菌等。,抗菌药物选择：,第,2,代头孢菌素,内酰胺类,/,内酰胺酶抑制剂，或联合大环内酯类；,新喹诺酮类,(,如左氧氟沙星，司帕沙星等,),。,社区获得性肺炎的初始经验性抗菌治疗（,3,）,需要住院患者：,常见病原体：,肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，复合菌,(,包括厌氧菌,),，需氧,G-,杆菌，金黄色葡萄球菌，肺炎衣原体，呼吸道病毒等。,抗菌药物选择：,(1),第,2,代头孢菌素单用或联合大环内酯类；,(2),头孢噻肟或头孢曲松，单用或联合大环内酯类。,(3),新喹诺酮类或新大环内酯类；,(4),青霉素或,第,1,代头孢菌素，联合喹诺酮类或氨基糖苷类。,社区获得性肺炎的初始经验性抗菌治疗（,4,）,重症患者,：,常见病原体：,肺炎链球菌，需氧,G-,杆菌，军团菌，肺炎支原体，呼吸道病毒，流感嗜血杆菌等。,抗菌药物选择：,(1),大环内酯类联合头孢噻肟或头孢曲松；,(2),具有抗假单胞菌活性的广谱青霉素,/,内酰胺酶抑制剂或头孢菌素类，或前两者之一联合大环内酯类。,(3),碳青霉烯类。,(4),青霉素过敏者选用新,喹诺酮类联合氨基糖苷类。,支气管扩张症并发肺炎，铜绿假单胞菌是常见病原体，经验性治疗药物选择应兼顾及此。亦有提倡喹诺酮类联合大环内酯类。,疑有吸入因素时应联合甲硝唑或克林霉素，或优先选择氨苄西林,/,舒巴坦，阿莫西林,/,克拉维酸,。,医院获得性肺炎,(,HAP),的初始经验性抗菌治疗（,1,）,轻中症,HAP,：,常见病原体：,肠杆菌科细菌，流感嗜血杆菌，肺炎链球菌，,MSSA,等。,抗菌药物选择：,(1),第,2,，,3,代头孢菌素,(,不必包括具有抗假单胞菌活性者,),(2),内酰胺类,/,内酰胺酶抑制剂,(3),青霉素过敏者选用氟,喹诺酮类或克 林霉素联合大环内酯类,医院获得性肺炎,(,HAP),的初始经验性抗菌治疗（,2,）,重症,HAP,：,常见病原体：,铜绿假单胞菌，,MRSA,，,不动杆菌，肠杆菌科细菌，厌氧菌等。,抗菌药物选择：,氟,喹诺酮类或氨基糖苷类联合下列药物之一,(1),抗假单胞菌,内酰胺类头孢他啶，头孢哌酮，哌拉西林，替卡西林等。,(2),广谱,内酰胺类,/,内酰胺酶抑制剂,(,替卡西林,/,克拉维酸，头孢哌酮,/,舒巴坦，哌拉西林,/,他佐巴坦,),。,(3),碳青霉烯类,(,如亚胺培南,),(4),必要时联合万古霉素,(,针对,MRSA),(5),当估计真菌感染可能时应选用有效抗真菌药物。,第一部分社区获得性肺炎,(,CAP),的经验治疗,影响经验性治疗的综合因素,考虑当地、当时病原菌流行情况,根据临床资料判断可能的病原菌,对病情严重性的判断,考虑有无基础疾病,CAP,患者分入,4,组,I,组：门诊病人，无心肺疾病，无修正因子。,II,组：门诊病人，有心肺疾病和,/,或修正因子。,IIIA,组：轻,-,中度住院病人，有心肺疾病和,/,或修正因子。,IIIB,组：轻,-,中度住院病人，无心肺疾病，无修正因子。,IVA,组：重度住院病人（,ICU,），,无铜绿假单胞菌危险。,IVB,组：重度住院病人（,ICU,），,有铜绿假单胞菌危险。,CAP,患者需要住院治疗的指标（,1,）,年龄,65,岁,有基础疾病,COPD,、,支气管扩张、恶性肿瘤、糖尿病、慢性肾衰、心衰、慢性肝病、嗜酒、营养不良、脑血管疾病、脾切除术后等。,体检发现,呼吸频率,30,次,/,分；舒张压,60,mmHg,或收缩压,90,mmHg,；,脉搏,125,次,/,分；体温,35,或,40,；神志改变；肺外部位感染的证据。,CAP,患者需要住院治疗的指标（,2,）,实验室检查包括,白细胞数,410,9,/,L,或,3010,9,/,L,或白细胞绝对计数,110,9,/,L,。,PaO2,60mmHg,或,Pco2,50mmHg,。,有肾功能异常的证据，,Cr,1.2mg/dl,或,BUN,20mg/dl,。,有预后不好的胸片提示如有,2,或,2,个以上的肺叶受累；出现空洞；病变迅速的扩展和出现胸腔积液。,红细胞压积,30%,或血红蛋白,9,mg/dl,。,有脓毒血症或脏器功能不全的表现如代谢性酸中毒或凝血机制异常。,重症,CAP,的临床定义,呼吸频率,30,次,/,分；,低氧血症：,PaO,2,/FiO,2,250 mm Hg;,需要机械通气支持；,胸部,X,线显示多个肺叶的浸润影；,休克：收缩压,90,mm Hg,舒张压,4,小时以上；,少尿。,第一组：门诊患者，无心肺疾病，无危险因素,第二组：门诊患者，伴心肺疾病，有,/,无危险因素,第三组：住院患者，未住入,ICU,第三组：住院患者，未住入,ICU,第 四 组：住入,ICU,的患者,第 四 组：住入,ICU,的患者,第二部分医院内获得性肺炎的经验性治疗,HAP,的经验性抗生素治疗,疾病严重程度；,危险因素；,特殊病原体；,HAP,发生时间等来选择。,院内获得性肺炎病人分类,:,(1),无特异性危险因素、轻中度肺炎，发病时间不论早晚；,(2),有特异性危险因素，轻中度,HAP,，,(3),严重,HAP,伴危险因素；或无危险因素，晚期发病。,轻度,-,中度,HAP,入院后,5,天起病的,HAP,，,病原菌为流感杆菌、肺炎链球菌和对甲氧西林敏感的金葡菌。,5,天，,EGNB,的比例提高。,肺炎链球菌和流感杆菌占,31%,，革兰氏阴性杆菌占,24%,，金葡菌,10%,。,绿脓杆菌、克雷白杆菌、大肠埃希氏菌、沙门氏菌是革兰氏阴性杆菌肺炎中最常见的致病菌。,轻,-,中度,HAP,，,无特殊危险因素，发病时间不定或早期严重的,HAP,核心病原菌,核心抗生素,肠杆菌科,-,革兰氏阴性细菌,-,大肠杆菌,-,克雷白氏菌,-,变形杆菌,-,粘滞沙门氏菌,第二代或非抗绿脓杆菌的第三代头孢菌素,-,头孢呋辛,:1.5,g,IV Q 8 h,或,-,头孢塞肟,1,2,g,IV Q8 h,或,-,头孢唑肟,1,g,Q 12 h,第四代头孢菌素,(,cefepime,),-,内酰胺十,-,内酰胺酶抑制剂,(,氨苄西林,/,舒巴坦、替卡西林,/,克拉维酸、哌拉西林,-,他唑巴坦,),若青霉素,/,头孢菌素过敏,对甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌,-,氟喹诺酮类,(,如果不是肺炎链球菌，选用环丙沙星,),或,肺炎链球菌,-,林可霉素,/,氨曲南联合用药,轻,-,中度,HAP,，,无特殊危险因素，发病时间不定或早期严重的,HAP,肠杆菌科,-,革兰氏阴性细菌,-,大肠杆菌,-,克雷白氏菌,-,变形杆菌,-,粘滞沙门氏菌,对甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌,肺炎链球菌,第二代或非抗绿脓杆菌的第三代头孢菌素,-,头孢呋辛,:1.5,g,IV Q 8 h,或,-,头孢塞肟,1,2,g,IV Q8 h,或,-,头孢