COPD患者的麻醉

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,COPD患者的麻醉,齐鲁医院麻醉科 陈宏礼,主要内容,COPD简介,COPD患者的麻醉管理,一.COPD简介,COPD:慢性阻塞性肺疾病，COPD是以气道不完全可逆性气流受限为特征的疾病。气流受限通常是渐进性的，并且伴有肺部对有毒颗粒或气体的异常的炎症反应。,COPD与慢性支气管炎和肺气肿密切相关。,慢性支气管炎:除外其他已知原因后，每年咳嗽、咳痰,3个月以上，并连续2年者。,肺气肿则指肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久,的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的,肺纤维化。,而无气流受限，则不能诊斯为COPD。,病理学改变存在于中央气道、外周气道、肺实质和肺的血管系统。,病理生理学改变，包括黏液高分泌、纤毛功能失调、气流受限、肺过度充气、气体交换异常、肺动脉高压和肺心病以及全身的不良效应。,需说明的2个问题,1.内源性PEEP PEEPi,2.呼气越“用力”越不能呼出，延长需要呼气时间,*过量的分泌物，分泌物的滞留,*粘膜的肿胀,*支气管痉挛,*肺气肿,上游段,下游段,等压点,气道压,胸腔压,40 30 20,30,30,10,肺泡内压40,上游段,下游段,等压点,气道压,胸腔压,50 40 30 20,30,30,20,肺泡内压50,等压点学说,COPD伴PEEPi时加用PEEP的原理,PEEP,肺泡内压,（PEEPi）,上游段,下游段,等压点,气道压,胸腔压,40 30 20,30,30,10,肺泡内压40,临床表现,症状：咳嗽、咳痰、呼吸困难、胸闷、合,并感染可咳血痰或咯血、全身性症状,体征：桶状胸、缩唇呼吸、紫绀、呼吸音,低、罗音、右心衰表现,出现慢性肺源性心脏病、呼吸衰竭、肺大泡、气胸等并发症时，可出现相应的临床表现。,实验室检查及其他监测指标,肺功能检查,胸部影像学检查,血气检查,其他：血常规、痰液,诊断,COPD的诊断应根据临床表现、危险因素接触史、体征及实验室检查等资料综合分析确定。,肺功能测定指标是诊断COPD的金标准。,C O P D 严 重 程 度 分 级,0级：危险期,级 轻度,级：中度,级：重度,肺功能正常；慢性症状,FEV1FVC70,FEV180预计值,伴或不伴慢性症状,FEV1FVC70,30FEV180预计值,A：50FEV180预计值,B：30FEV150预计值,伴或不伴慢性症状,FEV1FVC70,FEV130预计值、FEV150预计值呼衰 或右心衰临床征象,治疗,解除气道阻塞的可逆部分、治疗气道过度分泌和咳嗽症状、防治感染、减少并发症,戒烟、减少有害气体及灰尘吸入,药物治疗：支气管扩张剂（2受体激动剂、抗胆碱药及茶碱类）、糖皮质激素、祛痰药、抗生素、抗氧化剂、免疫调节剂、中医中药等,氧疗,营养支持、康复治疗,外科治疗:肺大疱切除术、肺减容术、肺移植术,急性加重期的治疗,C O P D 的 分 级 治 疗,分级,推 荐 治 疗,0级,级,按需使用 短效扩支剂,A：,规律使用一种或 如吸入糖皮质激素后征状和肺功能,或多种扩支剂 有明显改善，则可吸入糖皮质激素,康复治疗,B：,规律使用一种或 如吸入糖皮质激素后征状和肺功能,或多种扩支剂 有明显改善，或病情反复加重者，,康复治疗 则可吸入糖皮质激素,级：重度,规律使用一种或或多种扩支剂；如吸入糖皮质激素后征状和肺功能有明显改善，或病情反复加重者，则可吸入糖皮质激素：并发症治疗；康复治疗；如有呼衰长期氧疗；考虑外科治疗,二.COPD患者的麻醉,合并COPD（或其他呼吸系统疾病）的病人构成手术和麻醉的危险因素主要有：,1.高龄 2.肥胖；3.手术部位和时间，越靠近膈肌，时间越长，并发症越多；4.麻醉方式，全麻更易出现各种并发症；5.体位、机械通气引起的呼吸力学的改变。,1.病史和体格检查：,病史及诊治情况，吸烟史，疾病的诱发及缓解因素，使用抗生素、支气管扩张剂及糖皮质激素情况，对药物的反应。目前是否咳嗽、咳痰，有无痰中带血，有无呼吸困难，呼吸困难的性质及静息时是否发生。,体检时注意：（1）体型及外貌，肥胖、脊柱侧弯、紫绀；(2)呼吸情况，呼吸频率、模式，呼气费力提示气道阻塞，胸壁不对称提示气胸、积液、肺实变；听诊表现为呼吸相延长、呼吸音低、可闻及粗糙湿性罗音，如有小气道痉挛可闻及高调哮鸣音；（3）合并肺动脉高压、肺心病、右心功能不全者可有体循环淤血表现，颈静脉怒张、肝颈静脉返流征、下肢凹陷性水肿等。,2.实验室检查,Hb160g/L、Hct60%提示慢性缺氧，WBC反应有无感染；,常规行胸部影像学、心电图检查，必要时行心脏彩超进一步了解心功能；,动脉血气分析，反映机体通气情况、酸碱平衡、氧合情况、Hb含量，了解严重程度,（一）术前评估,3.术前肺功能评估,（1）简易的肺功能试验：简单方便。,屏气试验：正常30s以上，持续20s以上危险性相对小，低于10s提示心肺储备功能差，常不耐受。,测量胸腔周径法：深吸气与深呼气时胸腔周径之差，超过4cm提示无严重肺疾患,吹火柴试验：15cm远,吹气试验：尽力吸气后，3s内全部呼出者基本正常，5s以上者提示阻塞。,（2）肺功能测定,尚无任何一项肺功能指标可以完全预示患者的手术预后，需结合患者一般状况和临床症状等多方面因素综合分析。,中度危险 高度危险,FVC 50%,预计值 15ml/kg,FEV1 2L 1L,FEV1/FVC 70%预计值 50%预计值 ,DLco 50%预计值 ,MVV 50%预计值,缺点：没有考虑手术部位、手术范围,安全手术的术前肺功能要求,预测开胸术后并发症最有意义的单项指标是术后预计,FEV,1,%,(PPO-FEV,1,%,),要求PPO-FEV,1,至少大于800ml或大于预计值的33,%,其,计算公式如下：,PPO-FEV,1,%,=术前FEV1,%,(1-切除的功能性肺组织所占百分数),其中切除的功能性肺组织所占百分数的估计方法:,分侧肺功能 侧位肺功能同位素扫描,术后预测肺功能,（二）术前准备,目的在于改善呼吸功能、提高心肺代偿能力、增加病人耐受。,1.戒烟6-12周较为理想，至少2周才能减少分泌物和改善通气，指导进行呼吸锻炼,2.解除气道痉挛 并发气道痉挛者，未解除前推迟任何择期手术。常用（1）2受体激动剂，沙丁胺醇雾化吸入，数分钟起效，15-30分钟最大效应，持续4-5小时；（2）抗胆碱能药，异丙托溴铵；（3）茶碱类；（4）糖皮质激素,3.抗感染治疗，急性呼吸道感染应推迟择期手术，大量痰液者应于痰液减少2周后再行手术。慢性呼吸道疾病患者，术前3天常规应用抗生素。,4.祛痰,5.麻醉前用药，阿片及苯二氮卓类可抑制呼吸，慎用。抗胆碱能药物可解除迷走神经反射，减少气道分泌物，减轻插管反应，但会增加痰液粘稠度，不利于痰液排出，根据具体情况应用。术前应用的支气管扩张药持续用至诱导前。,（三）麻醉方式,结合病情、手术种类而定，本着以下原则,：（1）,对循环呼吸干扰小，（2）充分的镇静镇痛和肌松作用，（3）能抑制术中不良反射，（4）麻醉苏醒快，（5）并发症少。,1.麻醉方式的选择,局麻和神经阻滞 对呼吸影响小，保留自主呼吸，能主动咳出分泌物，但应用局限，只适合短小和四肢手术。,椎管内麻醉：效果确实，镇痛与肌松效果较好，适合下腹部、下肢手术。蛛网膜下腔麻醉对血流动力学干扰较大，平面不容易控制，可能影响到咳嗽及清除分泌物的能力，导致呼吸功能不全甚至衰竭，较少应用。硬膜外麻醉平面不宜高于T6水平，否则也可能影响呼吸肌功能，并因阻滞肺交感神经丛可能诱发哮喘。,全身麻醉：对于呼吸功能储备下降的患者，如高龄、体弱、盆腹腔巨大肿瘤、上腹部、开胸手术及时间长、复杂的手术宜选择全麻。气管内插管全麻便于呼吸道管理，可保证术中充分供氧。缺点：吸入干燥气体、不利于分泌物排出；吸入麻醉药抑制纤毛运动影响排痰；气管导管对气道产生刺激。应选择粗细合适导管，低压充气套囊，尽量避免增加气道阻力和无效腔，使用滤过器和湿化装置加湿吸入气体。,2.麻醉药物的选择,挥发性麻醉药：均可引起支气管扩张,静脉麻醉药：,丙泊酚和依托咪酯都可安全用于老年人,COPD,的诱导。,氯胺酮有支气管平滑肌松弛作用，可用于,COPD,患者，但可增加肺血管阻力，禁用于肺动脉高压患者。,芬太尼、阿芬太尼、舒芬太尼、雷米芬太尼几乎不引起组胺释放，虽可引起的躯干肌的强直，但可被肌松药克服。,肌松药避免应用有组胺释放作用者，泮库溴铵、哌库溴铵、维库溴铵、罗库溴铵等均无组胺释放作用，长效肌松药可能会导致术后通气量降低。老年人起效和作用时间都会延长，有必要行肌松的检测。新斯的明可增加气道分泌物，诱发气道痉挛，尽量避免应用。,（四）麻醉中管理,1.加强围术期检测，尤其是呼吸功能的检测，术中血气分析。,2.麻醉诱导和维持：诱导平稳，避免兴奋和呛咳，深麻醉下气管插管；吸入维持，无组胺释放的肌松药；结束后若自主呼吸存在、潮气量满意，允许深麻醉下拔管。静注利多卡因1-2mg/kg可阻断气道对刺激物的反应，预防插拔管时支气管痉挛，局部雾化并不比静注更有效，反而可能因直接刺激气道而诱发痉挛；术前应用2受体激动剂、静注茶碱类药物或糖皮质激素亦有利于预防。,3.维持呼吸道通畅，保证足够通气量，防止缺氧和CO2蓄积，但也要避免长时间低PaCO2，否则可引起脑血管痉挛和供血不足，且不利于COPD患者自主呼吸的恢复，延长带管时间。因肺弹性回缩力下降和小气道阻力增加，COPD患者多有PEEPi，机械通气时可加用PEEP，并延长呼气时间；术中避免气道压过高。,肺压力容量曲线,4.维持循环稳定,5.椎管内麻醉平面控制在T6以下，慎用镇静镇痛药，避免呼吸抑制。上胸段硬膜外阻滞可明显降低呼吸储备功能，应严密观察，吸氧并备好麻醉机。血压下降时及时处理，避免循环障碍进一步加重呼吸功能不全的程度。,6.术中术后彻底清除呼吸道分泌物，吸引切记过频，吸痰前应加深麻醉、吸高浓度氧，每次吸痰不超过10s。对于气道分泌物多而潮气量小的危重患者，可行气管切开，以减少解剖无效腔，便于清理呼吸道及实施呼吸支持治疗。,7.维持水电酸碱平衡,（五）术后管理,1.维持呼吸道通畅，尽早开始雾化吸入，湿化呼吸道，解除水肿和支气管痉挛。及时清除呼吸道分泌物，鼓励主动咳嗽、深呼吸；粘稠无力咳出者，可通过纤支镜清理；咳嗽无力、呼吸功能不全者，可行气管插管或切开。,2.氧疗,3.术后镇痛 维护和恢复肺功能的必要保证，常采用多种药物和方法的联合应用。,阿片类尽管抑制呼吸，但仍用于镇痛，注意减量。,曲马多、NSAIDS，静脉或硬膜外自控镇痛。,谢谢,