排卵障碍性子宫出血的诊治ppt参考课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/3/5,*,功能失调性子宫出血的诊治,1,2020/3/5,内 容,异常子宫出血的症状鉴别诊断,排卵障碍性子宫出血的定义和临床特点,排卵障碍异常子宫出血的病因,排卵障碍异常子宫出血的管理策略,地屈孕酮在围绝经期控制月经，保护内膜的作用,2,2024/10/7,异常子宫出血的临床表现,月经过多,:,经量,80ml,，或患者自觉经量明显多于平常,经期延长,:,经期,7,天,月经过少：经量少于,5ml,月经频发：,周期短于,20,天,月经稀发,:,周期长于,40,天,月经不规则：周期无规律,不规则月经过多：,周期不规律伴一次或多次月经量,80ml,经间期出血,:,两次月经的间期有少量出血，包括排卵期,3,2024/10/7,异常子宫出血,急性大量：崩漏状，涌出，,流产,/,妊娠相关出血,损伤,青春期功血,慢性月经过多或经期延长,生殖道肿瘤,子宫肌瘤，腺肌症,子宫内膜息肉，瘢痕憩室,黄体功能不良,持续大量：滴沥不尽,粘膜下肌瘤,更年期功血,凝血功能不良,不规则大量出血：断续不净,无排卵功血,生殖道肿瘤,不规则用药,年龄相关的月经异常,青春期；功血,更年期：内膜增殖,/,恶变,不孕：,PCOS,月经异常,/,出血 伴有疼痛,子宫内膜异位症,子宫内膜炎,/,盆腔炎,黄体破裂,/,宫外孕,/,卵巢瘤扭转,4,2024/10/7,异常子宫出血定义,2009 FIGO,任何不符合生育年龄妇女的正常月经周期参数的非妊娠子宫出血（,AUB,），可以是月经频率、月经持续时间或者失血量的改变,https:/www.acog.org/-/media/For-Patients/faq095.pdf?dmc=1&ts=20160213T0327540687,5,2024/10/7,非妊娠育龄妇女,AUB,病因分类及出血特点,（,PALM-COEIN,系统,),有子宫器质性病变：,有明确的月经周期,出血由少变多，时间变长，症状渐加重,有影像学支持,无器质性病变,可有明确病因：凝血、,IUD,有或无月经周期，症状轻重起伏不定,与年龄有关,影像支持有限,内分泌检测证据,AUB-O,DUB,(Discarded),Munro MG,et al.Fertil Steril.2011 Jun;95(7):2204-8,2208.e1-3.,AUB-E,PALM,COEIN,6,2024/10/7,COEIN,PALM,AUB,有子宫结构,改变,AUB,子宫内膜息肉所致,AUB,（,AUB-P,）,子宫腺肌病所致,AUB,（,AUB-A,）,子宫肌瘤所致,AUB,（,AUB-L,）,子宫内膜恶变和不典型增生所致,AUB,（,AUB-M,）,无子宫结构改变,（,内膜改变属于对激素反应）,全身凝血相关疾病所致,AUB,（,AUB-C,）,排卵功能障碍相关的,AUB,（,AUB-O,）,子宫内膜局部异常所致,AUB,（,AUB-E,）,医源性,AUB,（,AUB-I,）,未分类,AUB,（,AUB-N,）,Munro MG,et al.Fertil Steril.2011,功能失调性子宫出血,(DUB,),定义：,是由下丘脑,-,垂体,-,卵巢轴功能失调引起的异常子宫出血。,“,功能性子宫出血,也包括,那些并非由明显的器质性疾病导致的周期外的子宫出血。,”,(,Yen et al Reproductive Endocrinology Saunders 1999,),可能伴有子宫内膜的病理改变,（受激素影响，有周期性、反应性、暂时性、反复性特点）,8,2024/10/7,卵巢激素分泌失调可能对子宫内膜的影响,月经其内膜,增生期内膜,单纯增生,复杂增生,萎缩性内膜,分泌不良,9,2024/10/7,无排卵型：,周期长短不定,出血多少不定,病程较长，多有起伏,突发大量出血（,HMB,）,不能自止,功血,分类及临床表现,有排卵型,有规律周期或短或长,经期延长,经量变化不大,多能自止,青春期,育龄期,更年期,急性,慢性,10,2024/10/7,功血的子宫内膜病理表现,无排卵型子宫出血,：,增生期子宫内膜,内膜单纯增生,内膜复杂性增生,内膜不典型增生,萎缩性子宫内膜,腺体增生伴有间质蜕膜样变,间质与腺体不同步,有排卵型功血：,分泌期子宫内膜,分泌不良,分泌延迟,间质与腺体不同步,增生期内膜残存腺体分泌期改变,11,2024/10/7,AUB-O,的病因,主要由下丘脑一垂体一卵巢轴功能异常引起持续无排卵。,雌激素持续作用于内膜，缺乏周期性孕酮对抗，引起雌激素突破性出血或撤退性出血。常见于青春期、绝经过渡期。,有些患者可因多囊卵巢综合征、甲状腺功能低减、高催乳素血症、精神压力、肥胖、厌食、减肥或过度运动以及甾体激素、酚噻嗪类和三环类抗抑郁药等药物引起。,黄体功能不足可引起经间出血。,张以文,.,国际妇产科学杂志,.2013;40(2):105-7.,12,2024/10/7,诊断依据,诊断流程,DUB,诊断,病史,体格检查,辅助检查,确定出血部位,确定异常子宫出血的模式,除外器质性疾病,鉴别有无排卵及无排卵的病因,13,2024/10/7,.,诊断流程,确,定出血部位,宫颈、阴道、尿道,除外妊娠相关,有无规律,月经前后（经期延长）,排卵期,月经过多,异常子宫出血,功血,确定是否排卵,BBT,内膜诊刮,性激素测定,超声测卵泡,除外器质性疾病,妊娠试验,妇科检查,月经史、既往疾病、服药史,血常规、凝血,盆腔,B,超,内分泌激素测定,诊断或宫腔镜、病理检查,其他对症治疗,其他内分泌疾病治疗,除外卵巢外影响,按时间分,急性,慢性,14,2024/10/7,青春期,无排卵妇女的激素变化,青春期,围绝经期,绝经过渡期,绝经早期,绝经晚期,围绝经期,绝经后,1,年,1.,张惜阴 主编,.,实用妇产科学（第,2,版）,.,北京：,人民卫生出版社，,2004,2.,郁琦,.,绝经相关激素治疗的历史、现状和展望,.,中国实用妇科与产科杂志,.2011;27(5):325-7.,3.,郁琦,等,.,绝经过渡期的特点和治疗策略,.,中华医学会全国绝经学术会议暨绝经相关问题学习班,.2011.,初潮,雌激素不足，突破性出血，内膜修复困难,缺乏孕激素，突破性出血，内膜剥脱不全,15,2024/10/7,炎性介质，,MMP,内膜剥脱崩解,血管收缩,P,子宫出血,(,月经,),的机制,出血,FDP,二聚体,(+),月经血,暗红色,不凝的,COX2,-PGF2,、,PGI2,溶酶体酶释放,纤溶酶,-,活化,内凝血因子释放,出血,止血,E,P,16,2024/10/7,17,2024/10/7,小结,急性大量出血多发生于无排卵型功血，难以自止,出血早期控制依赖于血管收缩、血栓形成,新生上皮修复需要“创面”清洁，并受雌激素诱导,青春期功血,雌激素相对不足,更年期功血,孕激素缺乏,18,2024/10/7,出血早期的紧急止血（,1,）,原则,抑制致炎因子产生,抑制前列腺素产生,抗纤溶,促进血栓形成,促进子宫血管收缩,常用药：,甲灭酸,消炎痛,氨甲环酸,氨甲苯酸,缩宫素,注意：,消化道反应,血栓风险,19,2024/10/7,功血的紧急止血（,2,）,青春期,止血,1,、雌激素止血法,雌激素递减方案,2,、,COC,止血法,COC 3,2,1,方案,建立周期,青春期患者没有后续治疗，可以不到下个月就再次大出血,常用药物：,补佳乐,克龄蒙,芬吗通,20,2024/10/7,围绝经期功血的特殊问题,无排卵,缺乏孕激素的转化,子宫内膜不断增生,异常子宫出血,继发贫血,子宫内膜癌,21,2024/10/7,围绝经期排卵障碍异常子宫出血的管理,止血,-,药物止血？,or,诊刮止血？,诊刮止血,-,目的及效果,迅速止血,了解有无内膜增生病变,诊刮止血,-,指针,年龄,40,岁,，出血量多,病程,半年,内膜厚度,12mm,或回声异常,功血失调性子宫出血诊治规范推荐：,对于,绝经过渡期,及病程长的育龄期患者,首先考虑使用刮宫术,22,2024/10/7,紧急止血（,3,）,更年期,1,、,诊断性刮宫,！,2,、孕激素止血药物性刮宫,3,、,OC,止血,4,、混合激素止血,X,、雌激素止血,23,2024/10/7,围绝经期期功血的后续治疗,排除子宫内膜恶性病变、内膜息肉、宫腔异物,推荐宫腔镜检查,2,、后续治疗目的：,控制出血,规律月经,保护内膜,平稳过渡,3,、常用方法：,孕激素补充,OC,强化孕激素治疗,转化萎缩内膜,24,2024/10/7,A,孕激素止血,中重度量出血,炔诺酮为例：,5mg q12h-q8h,，血止后逐步减至维持量,5mg qd,，共服,20,天；若加用小剂量雌激素可减少孕激素用药量。,用药,20,天停药，可使内膜萎缩减少药物撤退出血量。,少量出血,地屈孕酮,10-20mg/d,，,或甲羟孕酮,10mg/d,，,共,10-14,天（若加用小剂量雌激素可加速血止）,停药出现药物撤退性出血，也称药物性刮宫,。,注,:COC,避孕药,.,25,2024/10/7,B,口服避孕药止血,中重度量出血,COC 1#q12h,，血止后逐步减至维持量,1#qd,，共服,20,天；,用药,20,天停药（视患者体质情况）。,少量出血,COC 1#qd,共,21,天,停药出现药物撤退性出血。,26,2024/10/7,孕激素控制月经周期,达芙通,10mg/bid,1,11,25,28,达芙通,10mg/bid,5,25,28,撤退月经,撤退月经,1,孕激素撤退性月经时间一般发生在孕激素停药后,孕激素撤退性月经量取决于孕激素用药天数及停药时间内膜厚度,孕激素用药时间超过,14,天有促进内膜萎缩作用，当子宫内膜过厚或者上一次出量较多时，调整周期可以选用第二种全周期用药,孕激素发挥作用必须在有足够雌激素影响的基础上,27,2024/10/7,孕激素控制月经周期,孕激素可使雌激素作用的子宫内膜从增殖期转化为分泌期，并使间质形成稳定的蜕膜前结构，及使子宫内膜获得正常月经流血自限机制。停药后子宫内膜脱落较完全，出现类似正常月经的出血,孕激素用药时间，天数及停药时间可起到控制周期，出血天数和经量的作用,用药时间超过,14,天有促进内膜萎缩作用，可控制药物撤退后的经量。,28,2024/10/7,孕激素预防子宫内膜异常增生,孕激素可使雌激素作用的子宫内膜从增殖期转化为分泌期，并对抗雌二醇诱导的子宫内膜生长，抑制癌基因的表达,用药时间超过,14,天有促进内膜萎缩作用，并对异常增生的子宫内膜具转化作用,29,2024/10/7,缺乏孕激素会增加子宫内膜癌的风险,美国妇产科协会（,ACOG,）于,2015,年发布的,ACOG,实践指南（,No.149),：子宫内膜癌,中指出：,无孕激素拮抗,的雌激素,（无论是内源性或外源性的）,长期作用，均与型子宫内膜癌的发病有关。,与未接受激素替代治疗的患者相比，,持续使用孕激素,的患者，其子宫内膜癌的发病,风险更低,。,ACOG,SGO.Obstet Gynecol.2015;125(4):1006-26,30,2024/10/7,连用12-14天时的每日剂量,炔诺酮（妇康片）,0.35,mg,醋酸甲羟孕酮,MPA,（安宫黄体酮）,5,mg,地屈孕酮（达芙通）,10,mg,口服微粒化黄体酮,200,mg,King RJ,Whitehead MI,Fertil Steril.1986 Dec;46(6):1062-6.,比较不同的口服孕激素促使子宫内膜达到分泌期的剂量,31,2024/10/7,常用孕激素制剂之间的差异,达芙通,甲羟孕酮,(,安宫黄体酮,),炔诺酮,(,妇康片,),雄激素效应,否,是,/,否,是,雌激素效应,代谢物,糖皮质激素效应,否,是,否,高密度脂蛋白,无效,(,降低,),(,雄激素效应,),葡萄糖代谢,无效,葡萄糖耐受,葡萄糖耐受,乳房,用于治疗乳房疼痛,乳房,疼痛,组织生长发育,中枢神经系统,焦虑