哮喘慢阻肺重叠综合征

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,哮喘慢阻肺重叠综合征,A,sthma,C,OPD,O,verlap,S,yndrome,ACOS,主要内容：,ACOS,的提出和意义；,ACOS,的诊断；,ACOS,的治疗；,ACOS,的预后。,主要内容：,ACOS,的提出和意义；,ACOS,的诊断；,ACOS,的治疗；,ACOS,的预后。,哮喘与慢阻肺（,COPD,）,哮喘和,COPD,是临床最常见的两种气流阻塞性疾病,临床特点不同,发病机制不同,定义：,哮喘：,哮喘是一种异质性性疾病,通常以慢性气道炎症为特征。其定义包括呼吸症状病史例如喘息、气促、胸闷和咳嗽,这些症状随着时间可有变化，在强度上可变化；同时具有,可变的呼气性气流受限,GINA 2014,。,慢阻肺,慢阻肺是一种常见的可防可治的疾病,以,持续性气流受限,为特征,;,这种气流受限通常呈进行性发展,与气道和肺部对有害颗粒物或气体的增强的慢性炎症反应有关。急性加重和合并症在个体患者影响总体严重度,GOLD 2014,。,临床特点不同,临床特点,哮喘,COPD,发病年龄,通常在儿童，但也在任何年龄,通常,40,岁,呼吸症状特点,随时间变异大，常在夜间或清晨出现，常因运动、过敏原接触所诱发,通常为慢性持续性，在活动时症状尤为明显,既往史或家族史,多有过敏史（过敏性鼻炎、荨麻疹），和,/,或哮喘家族史,有害颗粒或气体接触史（主要是吸烟或生物燃料）,病情发展,通常自行或经治疗后好转,虽经治疗，病情仍进行性发展,对治疗的反应,支气管扩张剂反应好，糖皮质激素疗效好,支气管扩张剂反应欠佳，糖皮质激素疗效差,发病机制不同,哮喘,致敏因素,COPD,有害物质,哮喘型气道炎症,嗜酸性粒细胞,CD4+T,淋巴细胞,COPD,型气道炎症,中性粒细胞,CD8+T,淋巴细胞和巨噬细胞,可逆性气流受限,不全性可逆性气流受限,但是哮喘与,COPD,又存在很多相似,临床表现：,都表现为慢性咳嗽、咳痰、喘息,部分,COPD,患者急性加重时可表现为像哮喘急性发作时的胸闷、喘息，双肺满布哮鸣音；,肺功能：,都表现为阻塞性通气功能障碍,慢性哮喘，也可导致不可逆性、持续性气流受限,1,；,COPD,也可以伴有舒张实验阳性和气道高反应性,2,。,气道炎症：,部分哮喘患者气道分泌物中查见中性粒细胞占优势,3,；,而部分,COPD,患者急性加重时，气道分泌物中嗜酸性粒细胞也会增加,4,。,1.Thorax 2003:58:322-7;2.Thorax 2003:58:659-64;,3.Am j Respir Crit Med 1999;160:1532-9;4.Am j Respir Crit Med 2001;164:109-16-9.,哮喘和,COPD,都存在气道重塑,CHEST 2008;134:11831191,Hogg,J.C.et al.N Engl J Med 2004;350:2645-2653,气道上皮增厚杯状细胞增生气道壁纤维化平滑肌增生,哮喘和,COPD,：为何会形成重叠？,二种常见的疾病，因为机遇出现重叠；,二种常见疾病有共同的危险因素或起源：,导致一种疾病可以发展成另一种疾病,共同风险假说,荷兰假说,荷兰假说,1961,年,Orie,等提出的假说中，认为不应该将存在不同形式气道阻塞的疾病如慢性支气管炎、肺气肿和支气管哮喘归类为不同的疾病，而应该是一个疾病实体的不同表现。,1969,年，,Fletcher,称其为荷兰假说，即,Dutch Hypothesis,两种疾病可以有共同的危险因素或起源，这也就意味着一种疾病可以发展为另一种疾病,气道高反应性,可能是哮喘与,COPD,的共同危险因素,研究,ACOS,的意义：,ACOS,在临床中并不少见，关于如何正确鉴别哮喘、,COPD,和,ACOS,，目前缺乏统一标准；,哮喘合并,COPD,的患者病情重，预后差，此类患者需要加强临床管理；,确定治疗方案；,在大多数临床实验中，哮喘合并,COPD,的患者是被排除的对于此类患者，缺乏客观的循证医学依据；,更重要的是，研究,ACOS,有助于进一步探讨,COPD,和哮喘的发生机制和表型。,ACOS in GINA and GOLD,基于目前的文献和专家共识，,2014,年,GINA,和,GOLD,联合制定并正式提出,ACOS,的名称；,在,GINA2014 update,中做了全文阐述；,在,GOLD2014 update,中只做了简要概述，在,GOLD2015 update,设附录以全文形式介绍了,ACOS,。,主要内容：,ACOS,的提出和意义；,ACOS,的诊断；,ACOS,的治疗；,ACOS,的预后。,哮喘,-COPD,重叠综合征,哮喘,-COPD,重叠综合征其特征是,持续气流受限,，伴随通常和哮喘相关的一些特点以及通常和,COPD,相关的一些特点。因而,ACOS,可通过哮喘和,COPD,所共有的特点而加以识别。,GOLD2015,虽然提出了,ACOS,的名称，但并非是一个正式的定义，而是一个临床描述。,哮喘、,COPD,、,ACOS,的初步诊断,什么情况下考虑诊断哮喘？,什么情况下考虑诊断,COPD,？,什么情况下考虑诊断,ACOS,？,GOLD2015,中关于哮喘和,COPD,的特征描述,特征,哮喘,COPD,发病年龄,20,岁之前发病,40,岁以后发病,呼吸症状的类型,症状在数分钟、数小时或数天内变化,夜间或凌晨加重,活动、情绪诱发,治疗后症状持续存在,症状时好时坏,但每天都有症状和运动性呼吸困难,慢性咳嗽、咯痰发生在呼吸困难之前，与诱发因素无关,肺功能,可变的气流受限,(,肺功能、,PEF,）,持续性气流受限,(,支气管舒张剂后,FEV,1,/FVC 0.7,）,症状间期的肺功能,症状间期肺功能正常,症状间期肺功能异常,既往史或家族史,既往有医生诊断的哮喘,哮喘家族史，以及 其他过敏性 疾病,(,过敏性鼻炎、湿疹）,既往有医生诊断的慢阻肺、慢性支气管炎或肺气肿,严重的危险因素暴露：吸烟、生物燃料,病程,在一段时期内症状无恶化，有季节性变化或每年有变化,可自行好转或对支气管舒张剂或,ICS,治疗数周有迅速反,在一段时期内症状慢性恶化,(,数年内进行性病程,),速效支气管舒张剂只引起有限缓解,胸部,X,线,正常,严重过度充气,GOLD 2015,哮喘、,COPD,、,ACOS,的诊断,对于一个有慢性气道疾病的患者，通过对照患患者的临床表现，在相应的小方框内划勾并计数。如果哮喘或慢阻肺的一栏中划勾的小方框达到,3,个或以上,且暂不考虑其他诊断时，则提示相应哮喘或,COPD,诊断。,当同时具备相似数目的哮喘和,COPD,支持点时，,就应该考虑,ACOS,诊断。,GOLD 2015,肺功能在,ACOS,诊断中作用有限,ACOS,的肺功能特征：,持续性气流受限,吸入支气管扩张剂后,FEV1/FVC0.7,伴有气流受限变异性增高,可逆性气流受限（吸入支气管扩张剂后,FEV1,12%and 200ml,）,显著的气流受限可逆性（吸入支气管扩张剂后,FEV1,12%and 400ml,）,ACOS,的诊断,ACOS,不像,COPD,和哮喘，有,GOLD,或,GINA,这样全球性统一的定义及诊断标准；,GOLD2015,只是提出了哪一类病人临床需要考虑到,ACOS,可能，并未提出明确的诊断标准。,主要内容：,ACOS,的提出和意义；,ACOS,的诊断；,ACOS,的治疗；,ACOS,的预后。,ACOS,的治疗,到目前针对哮喘或,COPD,的大型药物临床试验都不包括“不能明确是哮喘还是,COPD,的病例”，因此有关,ACOS,的治疗也是经验性或共识性治疗意见，缺乏循证医学证据；,因此，在临床治疗中，需分别参考现行的哮喘指南和,COPD,指南，对各种推荐治疗建议加以综合分析应用。,ACOS,的治疗,孙永昌,.,中国呼吸与危重监护杂志,2014;13(4):325-29,国内有学者提出的,ACOS,治疗意见，供同道商榷,GOLD2015,中关于,ACOS,的初始治疗建议,当临床难以鉴别哮喘和,COPD,，或考虑,ACOS,时，默认的方案应该是按照哮喘进行初始治疗,必须承认吸入糖皮质激素在哮喘治疗中的重要地位，因此应首先给予吸入糖皮质激素（具体剂量，取决于患者的症状）；,如既往已处方长效,2,受体激动剂（,LABA,），则应继续应用，如既往未处方，也应联合应用,LABA,，但不应只单独应用,LABA,。,ACOS,的治疗应该包括其他治疗策略建议,包括：,戒烟,肺康复治疗,疫苗,合并症的治疗，按照,GINA,和,GOLD,中的建议,主要内容：,ACOS,的提出和意义；,ACOS,的诊断；,ACOS,的治疗；,ACOS,的预后。,COPD,合并哮喘使疾病的经济负担明显提高,COPD,合并哮喘平均每年所产生的医疗费用是单纯哮喘的,6,倍，是,COPD,的,3,倍,Shaya F-r,Dongyi D,Akazawa MO.et at.Burden of concomitant asthma and COPD in a Medicaid population.Chest.2008.134:14-19,美国对,Medicaid,医保患者进行的研究，共纳入,9,131,例患者,(40-64,岁,),COPD,合并哮喘使疾病的死亡风险明显提高,来自美国,NHANES III,调查的患者，经过长达,15,年的随访,健康人,仅患哮喘,仅患,COPD,COPD,合并哮喘,ACOS,的预后,哮喘合并,COPD,的患者病情重，肺功能下降快，急性加重反复发生，预后差，消耗更多的医疗资源，临床应引起高度重视。,因此,ACOS,的提出具有非常重要的临床实际意义,问题与展望：,哮喘和,COPD,是不同疾病还是同种疾病的不同表现形式？而,ACOS,是哮喘和,COPD,的合并存在，还是慢性气流受限疾病中的一种特殊亚型？,既往关于哮喘和慢阻肺的临床试验，,ACOS,患者都是尽量被排除在外的，目前对,ACOS,的诊断标准尚未完全统一,;,有关病情评估和治疗策略方面，,ACOS,患者的病情评估是按照慢阻肺的病情评估体系（,A,D,分组）还是按照哮喘病程监测体系？治疗策略是按照,A,D,分组结果选择治疗方案还是按照哮喘的,3,个环节,5,个阶段进行治疗？,谢 谢！,