乙型肝炎的治疗概况

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,乙型,肝,肝炎,的,的治,疗,疗,一、,乙,乙肝,概,概况,我国,乙,乙肝,病,病毒,感,感染,率,率概,况,况,资料,来,来源,：,：骆,抗,抗先,，,，,乙,乙型,肝,肝炎,基,基础,和,和临,床,床,第,第二,版,版,乙肝,病,病毒,的,的结,构,构,乙肝,病,病毒,在,在肝,细,细胞,内,内复,制,制,A(n),mRNA,cccDNA,HBsAg,包膜,负,链,DNA,包,裹,后,的,前,基,因,mRNA,传染,性,性,HBV,病毒,颗,颗粒,传染,性,性,HBV,病毒,颗,颗粒,部分,双,双链,DNA,逆转,录,录酶,DNA,聚合,酶,酶,肝,细,细,胞,胞,乙肝,的,的发,病,病机,理,理,乙肝,病,病毒,感,感染,人,人体,后,后，,病,病毒,本,本身,并,并不,直,直接,引,引起,肝,肝细,胞,胞的,病,病变,，,，只,是,是在,肝,肝细,胞,胞内,生,生存,、,、复,制,制，,其,其所,复,复制,的,的抗,原,原表,达,达在,肝,肝细,胞,胞膜,上,上，,激,激发,人,人体,的,的免,疫,疫系,统,统来,辨,辨认,，,，从,而,而对,已,已感,染,染发,生,生攻,击,击和,清,清除,反,反应,。,。,HBV,通过激发,宿,宿主的免,疫,疫系统攻,击,击感染肝,细,细胞而间,接,接引起肝,损,损害！,急性乙肝,的,的发病原,因,因,如果机体,的,的免疫功,能,能健全，,免,免疫系统,被,被激活后,识,识别乙肝,病,病毒，攻,击,击已感染,病,病毒的肝,细,细胞并清,除,除之,急性乙肝,慢性乙肝,的,的发病原,因,因,乙肝病毒,入,入侵后，,机,机体的免,疫,疫功能被,激,激活，但,处,处于低下,或,或者耐受,状,状态，机,体,体对已感,染,染病毒的,肝,肝细胞反,复,复攻击，,但,但是又不,能,能完全清,除,除之，导,致,致肝组织,慢,慢性炎症,反,反复发作,慢性乙肝,二、药物,介,介绍,乙肝的综,合,合治疗,抗病毒治,疗,疗,免疫调节,治,治疗,“保肝”,治,治疗,中医药治,疗,疗,基础治疗,及,及心理治,疗,疗,基因治疗,基础治疗,基础治疗,是,是最基本,的,的治疗，,许,许多急性,肝,肝炎和轻,型,型的慢性,肝,肝炎病人,，,，可经休,息,息、营养,而,而病情缓,解,解。,合理饮食,，,，营养支,持,持,禁忌烟酒,休息,心理治疗,一般药物,护肝药物,：,：,肌苷、益,肝,肝灵（水,飞,飞蓟草）,、,、肝得健,VitB,、,、C,缓解炎症,药,药物：,甘草甜素,、,、强力新,（,（强力宁,）,）等,降酶药物,：,：,联苯双脂,、,、五味子,、,、垂盆草,等,等,退黄药物,：,：,门冬氨酸,钾,钾镁,苯,巴,巴比妥,腺,腺苷蛋氨,酸,酸,熊去,氧,氧胆酸,茵,茵陈制剂,等,中医药：,山豆根（,肝,肝炎灵）,猪苓多,糖,糖,苦参,素,素,小柴,胡,胡汤等,抗肝纤维,化,化药物：,干扰素、,秋,秋水仙碱,改善肝微,循,循环:,还原型谷,胱,胱苷肽,免疫调节,药,药物,免疫增强,剂,剂：,左旋米唑,、,、胸腺肽,免疫抑制,剂,剂:,糖皮质激,素,素,秋水,仙,仙碱,重组细胞,因,因子：,白细胞介,素,素-2,白,白细胞介,素,素-12、粒-,巨,巨噬细胞,集,集落刺激,因,因子,（,GM-CSF),r-,干扰素等,其他:,特异性免,疫,疫核糖核,酸,酸,转移,因,因子,乙,肝,肝免疫球,蛋,蛋白等,抗病毒治,疗,疗,目前认为,，,，乙肝病,毒,毒的持续,感,感染是造,成,成乙肝慢,性,性化的主,要,要原因，,且,且可导致,病,病情发展,突变,恶,恶化（,肝,肝硬化、,肝,肝细胞癌,）,）,。,因此，抗,病,病毒治疗,是,是慢性乙,肝,肝治疗的,关,关键。,抗病毒药,物,物种类,目前尚无,一,一种能迅,速,速、直接,杀,杀死清除,乙,乙肝病毒,的,的药物，,最,最好的抗,病,病毒药物,疗,疗效也仅,能,能达到50左右,。,。,目前国际,医,医学界公,认,认的治疗,慢,慢性乙肝,有,有确切疗,效,效的抗病,毒,毒药物主,要,要有两大,类,类：,干扰素：,如,如赛若金,（,（重组人,-1b,干扰素）,、,、,进口及国,产,产,-2a，-2b,干扰素等,。,。,核苷类似,物,物：拉米,夫,夫定、泛,昔,昔洛韦等,。,。,抗病毒药,物,物的疗效,判,判定,治疗结束,时,时完全应答：,即完成疗,程,程时，血,清,清,ALT,复常，,HBeAg,转阴/抗,HBe,转阳（血,清,清转换）,，,，,HBV-DNA,转阴或伴,HBsAg,转阴。,随访1年持续应答：,即治疗结,束,束，停药,随,随访1年,仍,仍达到完,全,全应答标,准,准,无复,发,发。,无应答：,末,达,达,上,上,述,述,完,完,全,全,应,应,答,答,及,及,持,持,续,续,应,应,答,答,标,标,准,准,者,者,。,。,干,扰,扰,素,素,(,-IFN),干,扰,扰,素,素,是,是,被,被,美,美,国,国,FDA,最,早,早,批,批,准,准,的,的,用,用,于,于,乙,乙,型,型,肝,肝,炎,炎,治,治,疗,疗,的,的,抗,抗,病,病,毒,毒,药,药,物,物,。,。,干,扰,扰,素,素,是,是,国,国,际,际,公,公,认,认,的,的治,疗,疗,慢,慢,性,性,乙,乙,肝,肝,的,的,主,主,要,要,抗,抗,病,病,毒,毒,药,药,物,物,。,。,干,扰,扰,素,素,目,目,前,前,仍,仍,是,是被,认,认,可,可,为,为,对,对,慢,慢,性,性,乙,乙,肝,肝,有,有,长,长,期,期,疗,疗,效,效的,抗,抗,病,病,毒,毒,药,药,物,物,。,。,（,中,中,国,国,、,、,美,美,国,国,、,、,欧,欧,洲,洲,、,、,亚,亚,太,太,地,地,区,区,共,共,识,识,）,）,干,扰,扰,素,素,的,种,种,类,类,IFN,-1bIFN,-2bIFN,-2a,IFN-n-1CIFN,PEG-IFN,-2bPEG-IFN,-2a,干,扰,扰,素,素,的,的,生,生,物,物,学,学,作,作,用,用,抗,病,病,毒,毒,作,作,用,用,免,疫,疫,调,调,节,节,作,作,用,用,抗,细,细,胞,胞,增,增,殖,殖,作,作,用,用,抗,肝,肝,纤,纤,维,维,化,化,作,作,用,用,a,干,扰,扰,素,素,的,的,抗,抗,病,病,毒,毒,机,机,理,理,IFN-a,2 5,OAS,2 5,OA,激活,Rnase-L,降解病毒,mRNA,PK,多肽合成起,始,始因子,失,失活（,eIF-2,）,）,阻断蛋白翻,译,译,直接抗病毒,作,作用,免疫调节作,用,用,促进肝细胞,表,表达,HLA-I,增加,NK,活性,增加,CD4/CD8,比值,促进肝细胞,毒,毒作用,tRNA,的,pCpCpA,末端降解,磷酸二酯酶,病毒蛋白转,译,译抑制,干扰素抗病,毒,毒机制示意,图,图,HBV,颗粒,前基因,mRNA,逆转录酶,负链,DNA,细胞膜,IFN,NK,MHC I,+,+,+,_,+,cccDNA,mRNA,细胞核,T,H,Tc,干扰素的治,疗,疗作用,抑制病毒复,制,制，促进病,毒,毒清除,减轻肝脏炎,症,症及坏死，,促,促进肝细胞,修,修复,阻止或延缓,发,发展为肝硬,化,化,减少,HBV,相关性肝癌,的,的发生率,改善患者的,生,生活质量，,延,延长生存期,a,干扰素,治疗慢乙肝,的,的疗效,资料来源：,陆,陆坚、马为,民,民，中华传,染,染病杂志2000年,第,第5期,干扰素的,长,长期疗效,血清纤维化,指,指标改善,肝脏组织学,改,改善（,G/S),肝癌发生减,少,少,存活率提高,Ann InternMed1995;122:1863-73,核苷类似物,核苷类似物,中,中，,Lamivudine,被,FDA（1998.12）,批准用于治,疗,疗,HBV,感染。经历,-多中,心,心临床证实,为,为有效的抗,病,病毒药物。,拉米夫定抗,病,病毒作用机,制,制,拉米夫定,拉米夫定三,磷,磷酸盐,抑制病毒,DNA,聚合酶,抑制病毒复,制,制,拉米夫定的,作,作用机制示,意,意图,A(n),mRNA,cccDNA,HBsAg,包膜,负,链,DNA,包,裹,后,的,前,基,因,mRNA,传染性,HBV,病毒颗粒,传染性,HBV,病毒颗粒,部分双链,DNA,逆转录酶,DNA,聚合酶,拉米夫定,肝 细 胞,拉米夫定治,疗,疗慢性乙肝2年疗效,总,总结,资料来源：,姚,姚光弼等，,“,“拉米夫定,治,治疗慢性乙,型,型肝炎2年,临,临床试验总,结,结”,肝脏，2000年,第,第3期,使用拉米夫,定,定应重视的,问,问题,必须长期治,疗,疗,e,抗原转阴和,e,抗体转阳率,（,（即“血清,转,转换率”）,低,低,乙肝病毒变,异,异(,YMDD,等),耐药,停药后复发,三、慢性乙,肝,肝的治疗策,略,略,何谓慢性乙,肝,肝？,临床诊断,急性乙型肝,炎,炎病程超过,半,半年，或原,有,有乙型肝炎,或,或,HBsAg,携带史，本,次,次又 因同,一,一病原再次,出,出现肝炎症,状,状、体征及,肝,肝功能异常,者,者，可以诊,断,断为慢性乙,型,型肝炎。,发病日期不,明,明或虽无肝,炎,炎病史，但,肝,肝组织病理,学,学检查符合,慢,慢性乙型肝,炎,炎，或根据,症,症状、体征,、,、化验及,B,超检查综合,分,分析，亦可,做,做出相应诊,断,断。,病原学诊断,：,：,临床符合慢,性,性肝炎，并,有,有以下任何,一,一项阳性（,现,现症,HBV,感染标志）,1),血清,HBsAg,阳性和或,HBeAg,阳性,2),血清,HBV DNA,阳性,3),血清抗,HBc IgM,阳性,4),肝内,HBcAg,和或,HBsAg,阳性，或,HBV-DNA,阳性,注：,HBsAg,持续阳性6,个,个月以上，,但,但无任何临,床,床症状和体,征,征，肝功能,正,正常者，诊,断,断为慢性,HBsAg,携带者，而,不,不是慢性乙,型,型肝炎。,慢性乙肝的,治,治疗目的,抑制病毒复,制,制，促进病,毒,毒清除,减轻肝脏炎,症,症及坏死，,促,促进肝细胞,修,修复,阻止或延缓,发,发展为肝硬,化,化,减少,HBV,相关性肝癌,的,的发生率,改善患者的,生,生活质量，,延,延长生存期,缓解、减轻,临,临床症状,慢性乙肝应,怎,怎么治疗？,抗病毒治疗,：,：抑制病毒,复,复制,减,轻,轻肝脏损害,提高机体免,疫,疫功能,促,促进机体清,除,除病毒,休息、营养,及,及对症治疗,抗病毒治疗,是关键！,同时符合以,下,下条件者适,合,合,干扰素治疗,：,：,1）,HBV,复制：,HBeAg,阳性及,HBV-DNA,阳性。,2）血清,ALT,异常或肝组,织,织炎症分级,G2,级。,干扰素治疗,方,方案,500万单,位,位，隔日一,次,次，疗程6,个,个月，可视,病,病情延长至1年。,干扰素治疗,慢,慢性乙肝,干扰,素,素是,慢,慢性,乙,乙肝,抗病,毒,毒治,疗,疗的,首,首选,！,！,干扰,素,素治,疗,疗慢,性,性乙,肝,肝的,成,成,本,本,效,效果,分,分析,（,（数,据,据）,-,干扰,素,素治,疗,疗组,HBeAg,转阴,率,率45.6%,，,，(,对,对照,组,组9.1%),；,；,HBsAg,转阴,率,率7.7%，(对,照,照组1.7%)；,治,治疗,组,组将,减,减少,肝,肝硬,化,化的,绝,绝对,累,累积,发,发病,率,率13%,；,；减,少,少失,代,代偿,性,性肝,硬,硬化9%,；,；减,少,少肝,癌,癌4%。,治疗,组,组可,增,增加,病,病人,估,估计,寿,寿命3.1年,，,，质,量,量生,命,命调,整,整年,（,（,QALY,）,）3.4,年，,节,节省,终,终生,治,治疗,费,费用$6800美,元,元。,我国,上,上海,、,、北,京,京、,南,南宁,、,、石,家,家庄,等,等四,城,城市,调,调查