跟腱断裂的外科治疗

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,跟腱断裂的治疗与康复之我见,楼 旭 鹏,浙江省义乌市中心医院手足外科,1,刘翔的跟腱末梢病,北京时间,8,月,18,日上午,11,点,50,分，披着红色战衣和蹬着黄色战靴的刘翔出现在,110,米,跨栏起跑线上，但是在第一枪起跑之后，刘翔悲情的一幕发生了，第一步迈出之后，刘翔的右脚明显出现问题，在裁判示意有人抢跑之后，刘翔停了下来，然后无奈地将身上白色,2,号标志摘了下来，低着头走出了“鸟巢”。现场满座的观众目瞪口呆，卫冕冠军退赛了。,刘翔是因为什么退赛的？赛后，他走出场地只说了两个字“跟腱”。,2,刘翔退役,3,刘翔的跟腱炎,跟腱及周围的腱膜在行走、跑跳等剧烈运动时遭受劳损，发生部分纤维撕裂、充血、水肿、纤维变性，甚至钙化等，以局部疼痛，足跟不能着地，踝关节背伸疼痛加重等为主要表现的无菌炎症性疾病。,4,大卫,贝克汉姆,2010,年,3,月,15,日，,A C,米兰对阵切沃，,比赛进行到第,89,分钟，贝克汉姆在无人逼抢的情况下一个趔趄，随即瘸着左脚跳到了场边痛苦地呐喊。,AC,米兰,1-0,战胜了切沃，但也为此付出了沉重的代价，赛后初步诊断，,贝克汉姆,左脚跟腱断裂，他将彻底无缘,南非世界杯,。,5,贝克汉姆退役镜头,6,跟腱断裂不容忽视,7,跟腱的解剖,比目鱼肌,腓肠肌内、外头,跟腱长约,15cm,，是人体最粗大的肌腱。,三头肌融合而成,8,1,。跟腱,-,跟骨连接部,2,。跟腱组织本身,3,。跟腱,-,肌腹连接处,跟腱断裂的位置,9,跟腱自上而下逐渐变窄增厚，跟骨结节上方,2,6cm,最窄。,跟腱营养动脉造影显示，下段区域血供相对较少。,跟腱中的血管数随年龄的增大而逐渐减少,.,跟腱长期慢性牵拉劳损，产生跟腱炎、腱周炎，跟腱,组织变脆，影响跟腱血供。,发病机制,10,跟腱断裂诊断漏诊,认为是软组织裂伤或挫伤，不做详细检查；,跟腱断裂后，足跖屈活动不完全消失,跟腱断裂后，部分患者仍能站立跛行。,11,误诊漏诊 ！,70%,以上的自发性断裂在运动时发生，多在进行羽毛球、篮球、足球、网球或跑步等运动。患者自己会觉得跟部被人踢了一脚，有时基本上不会有明显的疼痛，但立即出现跛行和不能单足提踵，以后逐渐出现足跟上方的肿胀淤血。,由于伤后的肿胀掩盖了跟腱断裂导致的凹陷，跖肌腱和足踇长屈肌腱的存在使踝关节跖屈肌力部分得以代偿从而还可以行走，,X,片检查也没有骨折，患者甚至某些医师会认为是单纯的软组织损伤而漏诊，从而耽误了治疗时机。这种情况并不鲜见，据统计，有高达,25%,的跟腱断裂可以在初次就诊时被漏诊。,12,跟腱周围肿胀、疼痛，足跖屈力量减弱。,查体：跟骨结节上方肿胀或者凹陷，压痛，跖屈力量明显减弱，提踵试验阳性。,临床表现及专科检查,13,辅助检查,：,超声,核磁共振,成像（,MRI,）,超声是目前诊断跟腱断裂最精确的诊断方法。通过观察跟腱腱纤维的连续性，超声不仅能判断跟腱是否断裂，还可以判断跟腱断裂的位置。,14,T2,T1,15,病理变化,伤后,20,天以后,跟腱纤维肿胀消退，瘢痕略有老化，对缝线的把持力强。,伤后,1020,天,腱周组织肿胀，肉芽瘢痕脆性大，跟腱纤维组织变脆，缝线把持力弱，缝合的牢固程度降低；,伤后,1,周内，,最多不超过,10,天,跟腱纤维呈亮白色，韧性好，无水肿或水肿程度很轻，缝合组织对缝线的把持力好；,16,17,跟腱的治疗,保守治疗,手术治疗,18,跟腱再断裂的风险：保守治疗高于手术治疗,创口,/,切口感染风险：手术治疗高于保守治疗,19,保守治疗,保守治疗主要是让踝关节处于极度跖屈位进行石膏固定,4,周，使跟腱断端紧密接触，自行愈合。在此期间，需要严格扶拐行走，患肢绝对不能负重，也不能有小腿肌肉收缩的动作，以后再用支具固定,4,周，以确保充分愈合。,保守治疗后的跟腱不愈合和再断裂几率很高，而一旦跟腱不愈合或再撕裂，就将作为陈旧性断裂来处理，治疗效果会远远不及急性撕裂，手术并发症也将成倍增加,。,20,手术治疗,手术治疗一般指缝合跟腱两侧断端，以缝线将跟腱断端固定使其达到充分牢固的接触，以石膏固定,4-6,周，使跟腱断端达到充分愈合。,由于跟腱局部血供较差，术后伤口不愈合或延迟愈合、局部感染等几率可以高达,7.5%,，甚至有些患者可以导致跟腱感染并坏死。,21,主流观点还是尽早进行手术缝合,对于老年患者，如果能接受跛行的生活，可以进行保守治疗，佩戴支具来改善功能。,但对于年轻患者而言，多不能接受终生跛行的后果，应积极采用手术治疗。,22,皮肤,皮下,深筋膜,腱周组织膜,跟腱,跟腱断裂解剖层次,23,急性损伤,伤后,10,天,亚急性损伤,伤后,10,20,天,陈旧性损伤,伤后,20,天,24,改良,Kellssle,缝合法、细丝线间断缝合腱束。,简单、有效、实用，是跟腱修复最佳方法。,急性损伤的手术缝合,25,伤后,10-20,天腱周组织肿胀，跟腱纤维组织脆弱，对缝线把持力弱，缝合的牢固程度底,不能端对端直接缝合,V-Y,成形术,亚急性损伤的治疗,26,亚急性损伤,27,Abraham V-Y,缝合,28,1.,跟腱断裂超过,3,周，近端回缩缺损处为瘢痕连接，跟腱延长无张力，跟腱短缩往往不能端端缝合。,2.,跟腱短缩,6cm,。,陈旧性损伤,29,Lindholm,法,White Krynick,法,Rugg,法和,Bogoe,法,翻转腓肠肌腱瓣加固法,单纯跖肌加固,利用腓骨长肌以及人工材料修复、阔筋膜移植等方法,30,陈旧性跟腱断裂手术过程一,31,陈旧性跟腱断裂手术过程二,32,附：跟腱断裂伴缺损,33,跟腱断裂伴皮肤缺损,带肌迪的肌腱转位修复；,带血管蒂组织瓣转位修复；,吻合血管的复合组织瓣游离移植修复,34,Prolene,普理灵,普通丝线,缝线的选择,最佳,巩固缝合,不能选择,35,缝线的选择,36,手术注意事项,手术时间：跟腱断裂应在诊断明确时及时手术；,应锐性切开至深筋膜（腱外膜），避免钝性剥离造成的皮下营养血管网破坏和脂肪液化，从而减少切口皮肤坏死、感染和和粘连；,37,保护腱周组织，避免破坏其从腹侧进入跟腱的血管束；,修复后跟腱应有足够强度且张力适中，以免阻断断端血供，影响愈合；术后石膏托固定于屈膝、跖屈位。,38,线结包埋于断端，腱外膜间断缝合使线结位于皮下组织中，可减少线结刺激。,39,术后康复,weeks,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,支具,25-30,踝跖屈,去除支具,负重,扶拐下地活动，不能负重,部分负重,逐渐全足负重,全足负重,运动,戴支具的单车运动,单足提,踵运动,力量练习,康复,10-14,天拆线,物理康复治疗：热敷、红外线、局部按摩等,40,1.,术后,1-3,周,开始跖趾关节及趾间关节的主动伸屈练习,同时进行股四头肌的等长收缩练习,床上练习患肢直腿抬高,患肢不负重条件下扶拐下地行走,跟腱断裂的术后康复,41,2.,术后第,4-5,周,将长腿石膏改为短腿石膏,将跟腱区浸入温水或中药汤中热敷,对跟腱进行按摩,42,4.,术后,6-8,周,去除石膏固定，穿鞋行走,足跟与鞋之间放一块由,10,层薄板组成的厚度为,2.5-3cm,的足跟垫，每,3,天撤去一片，到剩下,3,片时，改为,1,周后全撤。,43,5.,术后,9-12,周,加强练习踝关节活动范围,开始小腿三头肌肌力练习,开始双足提踵练习，增加患肢负担，过渡到单足提踵,44,6.,术后,13-24,周,单足提踵，彻底恢复踝关节活动范围,开始慢跑练习，逐步提高踝关节的灵活性及小腿三头肌的肌力与协调性,45,7,术后,24,周以后,运动员可以参加正式训练,重体力劳动者可以参加工作,46,又可以踢球了,47,