儿童喉乳头状瘤切除术

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,气管插管前的专项检查,舌、咽的相对大小：,Mallampatis,试验,I,类：可见软腭，腭咽弓，悬雍垂；,II,类：可见软腭，腭咽弓，但悬雍垂被舌根,部分遮盖；,III,类：仅见软腭；,IV,类：未见软腭,儿童喉乳头状瘤切除术,下颌间隙,甲颏间距：下颏至甲状软骨切迹的距离,正常成年人大于,6.5cm,如小于,6cm,插管有困难 下颌骨水平长度：,下颌角至颏凸距离,正常成年人长度大于,9cm,小于,9cm,插管困难发生率高,儿童喉乳头状瘤,(Juvenile onset Laryngeal papilloma,JLP),1880,年由,MacKenzie,首次描述,主要由人类乳头状瘤病毒（,HPV,）引起,侵及喉部的一种非浸润性良性上皮肿瘤,典型的三联征,:,声音嘶哑、喘鸣、呼吸窘迫,喉镜下乳头状瘤主要在喉部，外观呈疣状，多集中于声带游离缘或前联合处，病灶由少而多。,JLP,流行病学,80%-7,岁以前，,4,岁以下,-,更集中，高峰,-2.5,岁左右,常发生于声带、室带、喉室、会厌喉面、以及声门下，还可见于扁桃体,声门下浸润的发生率为,35%,，但进入气管和相邻的支气管的发生率较少（,2%-5%,）,喉乳头状瘤的发病率仅为,最常见的喉部良性肿瘤，慢性声音嘶哑主要原因之一,临床特征：复发性，自行缓解,病程趋势：初期复发相对频繁，随着治疗和病程的发展,复发频率逐渐减小，甚至可以自然消失。提示：性激素可能对该病的病程有一定作用，也可能与随着年龄增加，机体免疫力增强有关。,术前评估困难气道特殊性,急症呼吸道阻塞，术前即有呼吸困难,声门周围甚至气管内有大团肿瘤,反复手术操作引起正常解剖结构的改变,患儿配合困难，术前难以,客观,评估,困难气道评估要点,既往病史及手术史，包括手术次数、上次手术情况（气管插管顺利否、是否进行了声门下操作、距本次手术的时间）,呼吸困难程度,纤维喉镜或频闪喉镜检查,颈部,CT,检查，并非常规做法,观察患儿睡眠时呼吸道通常情况,麻醉诱导的实施原则,麻醉诱导难度,儿童无法耐受清醒插管,明视气道困难,插管中肿瘤出血、脱落，阻塞气道,操作在气道内甚至声门下气管内实施,常规的解决困难气道的手段受限,气管切开引起气管、支气管树播散,麻醉诱导时应考虑如下因素,控制通气的方式,诱导用药,肌松剂是否使用,气管插管方法,瘤体出血及瘤组织脱落的处理,急性气道梗阻的应急预案,诱导实施的关键：意识消失后、气管插管前有效通气的维持。,麻醉前准备,麻醉用具准备,气管导管应选择与小儿年龄相当的型号及小于该型号的所有导管,备好插管用管芯,喷射呼吸机及硬质塑料细管,气管内吸引管及气道表面麻醉装置,硬质气管镜,麻醉药品准备,常规麻醉药品：七氟烷、丙泊酚、氯胺酮、咪唑安定、阿片类药物、肌松剂等。,急救药品：肾上腺素、激素、血管活性药等,麻醉方案准备,建立人工气道途径,首选经口气管插管，少数气道梗阻非常严重者应考虑先行气管切开,术前已有气管造口，则经造口建立人工气道,诱导方法选择,静脉诱导,吸入诱导,-,配合不佳静脉难以建立者,麻醉维持选择,静脉,-,吸入复合麻醉，全静脉麻醉更多被采用。,紧急预案,紧急气管切开、硬质气管镜强行置入。,诱导用药,异丙酚、芬太尼、咪唑安定,异丙酚、氯胺酮,吸入七氟烷诱导,关键：,诱导过程中保持自主呼吸,严禁贸然应用肌松剂,意识消失后判断控制呼吸的有效性,气管插管要领,均使用管芯，且管芯应呈直线状,诱导后急性气道梗阻且面罩通气无效,面罩加压通气的同时，令助手用双手挤压患儿胸壁辅助通气，此法多可缓解缺氧。,瘤体遮挡对声门的窥视，无法判断插管路径,挤压胸壁导致的气体呼出经过瘤体所产生的气泡断定狭窄的缝隙，然后用带管芯的细导管强行通过狭窄进入气管。,插管轻柔，防肿瘤组织脱落阻塞导管,气管插管后即刻进行气管内吸引,麻醉维持及术中管理,当气管插管成功后，即刻给予肌松剂,以静脉复合麻醉维持较为适宜,喷射呼吸机维持通气,处理声带肿瘤而气管导管妨碍操作时,充分氧合前提下，拔出气管导管,术者迅速用激光切除瘤体,当血氧饱和度下降到一定程度，马上在明视下将导管经支撑喉镜重新置入气管内给氧,术毕意识和反射恢复、自主呼吸下氧合良好，可小心拔出气管导管，并送恢复室进一步观察。,警惕二氧化碳的排除困难,