胰岛素的合理使用

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2014/12/17,#,胰岛素的合理使用,胰岛素概述,胰岛素是机体调节和维持血糖代谢和稳定的重要激素，也是治疗糖尿病的重要药物,1,型糖尿病,患者须,终身使用,胰岛素,2,型糖尿病,患者用双胍、磺脲类等,其他药物治疗效果不理想,，或,出现急性、慢性并发症以及围手术期、妊娠期,时，须用胰岛素治疗,常见不良反应为低血糖,症状较轻可以进食者，可立刻进食含糖食物直至症状缓解,严重不能进食者，需送至医院静脉推注葡萄糖液,胰岛素的药理作用,(1),胰岛素通过靶组织,(,主要是肝、脂肪和肌肉,),细胞膜上的特异受体,(,胰岛素受体,),结合后起作用，然后引发一系列生理效应,肝脏,肌肉组织,脂肪组织,胰岛素,胰岛素,胰岛素,胰岛素受体,胰岛素的药理作用,(2),胰岛素可使患者血中,葡萄糖来源减少、消耗增加，并在一定程度上纠正各种代谢紊乱,，从而降低血糖、延缓,(,或防止,),糖尿病慢性并发症的发生,肝,脂肪,肌肉,促进葡萄糖的主动转运，,吸收葡萄糖进而代谢产生能量，或以糖原、甘油二酯的形式贮存,促进葡萄糖摄取并转变为糖原,抑制糖原分解及糖原异生，减少葡萄糖输出,促进组织对碳水化合物、蛋白质、脂肪的摄取，以及蛋白质的合成,抑制酮体生成，从而调节物质代谢,抑制游离脂肪酸的释放，从而调节物质代谢,胰岛素的药代动力学,吸收,皮下,注射收吸收迅速但不规则，不同患者或同一患者不同注射部位吸收量均有差别，,吸收速度：腹壁,上臂外侧,股前外侧,皮下,注射,0.5-1h,后起效,，,2.5-4h,作用达高峰，,持续时间为,57h,，,半衰期为,2h,静脉,注射后,10-30min,起效,并达峰值，,持续时间为,0.5-1h,，血液循环中,半衰期为,5-10min,，用量越大，作用时间越长,分布,吸收入血后，,仅,5%,与血浆蛋白结合,，但,与胰岛素抗体结合后，作用时间延长,代谢,主要在,肝脏、肾脏,代谢,先经谷胱甘肽氨基转移酶还原，再由蛋白水解酶水解成短肽或氨基酸,可被肾胰岛素酶直接水解,排泄,少量原形随尿排出,胰岛素分类：根据起效速度,短效胰岛素,将结晶型胰岛素制成的酸性或中性溶液,未经添加剂处理或结构修饰,、不能延长胰岛素的作用时间,在病情紧急情况下静脉输注,包括：,速效胰岛素,普通胰岛素,可溶性胰岛素,RI,中性胰岛素,中效胰岛素,最常见是的,低精蛋白锌胰岛素,加入低量鱼精蛋白,(,鱼精蛋白与胰岛素含量相匹配,，没有多余的鱼精蛋白,),和氯化锌，以延缓胰岛素的吸收和作用持续时间,长效胰岛素,如,鱼精蛋白锌胰岛素,(,精蛋白锌胰岛素,),加入多量的鱼精蛋白和氯化锌，与正规胰岛素混合，会形成新的鱼精蛋白锌胰岛素而使长效作用的部分增多,预混胰岛素,即“,双,(,时,),相胰岛素,”，指含有,两种胰岛素的混合物,短效,/,超短效胰岛素,+,中效,/,长效胰岛素,优点：,使用方便,注射次数相对少,减少注射时混合可能造成的剂量不准确及避免相对较复杂的操作,缺点：由于是预混，只有有限的混合方案，难以达到比较特殊的混合要求,胰岛素分类：根据其来源,由动物组织提取的,动物源胰岛素,通过对胰岛素结构的修饰而得到模拟胰岛素生理作用的,胰岛素类似物,(,未纳入,2012,版国家基本药物处方集,),以生物工程重组得到的,重组人胰岛素,三类胰岛素的其作用基本一致,启用胰岛素治疗的时机,(1),1,型糖尿病,患者在发病时就需要胰岛素治疗，而且需终生胰岛素替代治疗,2,型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，如果血糖仍然未达到控制目标,，即可开始口服降糖药物和胰岛素的联合治疗。一般经过较大剂量多种口服降糖药联合治疗后,HbA1c,仍,7.0%,时，即可考虑启动胰岛素治疗,对,新发病并与,1,型糖尿病鉴别困难的消瘦的糖尿病患者,，应将胰岛素作为一线治疗药物,在糖尿病病程中,(,包括新诊断的,2,型糖尿病患者,),，,出现无明显诱因的体重下降,时，应尽早使用胰岛素治疗,启用胰岛素治疗的时机,(2),特殊情况下胰岛素的应用,初诊,2,型糖尿病伴高血糖,对于血糖较高的初发,2,型糖尿病患者，由于口服降糖药物很难快速使血糖得到满意控制，而高血糖毒性的迅速缓解可以部分减轻胰岛素抵抗和逆转,细胞功能，所以新诊断的,2,型糖尿病患者伴有明显高血糖时可以使用胰岛素强化治疗,胰岛素强化治疗方案有多次皮下注射、胰岛素泵注射等,应注意加强血糖的监测，及时调整胰岛素剂量，使各点血糖在最短时间接近正常，同时尽量减少低血糖的发生,妊娠,围手术期,急性并发症或应激状态,，如酮症酸中毒、非酮症性高渗性状态、乳酸性酸中毒、严重感染等,严重慢性并发症,，如重症糖尿病肾病、糖尿病足等,继发性糖尿病和特异性糖尿病,合并其他一些严重的疾病,，如冠心病、脑血管病、血液病、肝病等,纳入,2012,版国家基本药物处方集的胰岛素,中性胰岛素注射液,Neutral Insulin Injection,胰岛素注射液,Insulin Injection,低精蛋白锌胰岛素注射液,Isophane Insulin Injection,精蛋白锌胰岛素注射液,Protamine Zinc Insulin Infection,精蛋白锌胰岛素注射液,(30R),Protamine zinc Insulin Infection(30R),重组人胰岛素注射液,Recombinant Human Insulin Injection,精蛋白重组人胰岛素注射液,Protatnine Recomhinant Human Insulin Injection,精蛋白重组人胰岛素混合注射液,(30/70),Mixture Protamine Biosynthetic Human Insulin,Injection(pre-mixed 30R),中性胰岛素注射液,猪或牛胰岛素,经层析法纯化,制成的中性灭菌水溶液，,pH,为,速效型制剂，静脉注射,立即起效,皮下注射,一般,一日,3,次,餐前,15-30min,注射,必要时睡前加注一次小剂量,根据病情、血糖、尿糖由小剂量,(,视体重等因素每次,2-4,单位,),开始，逐步调整剂量,1,型糖尿病,患者,每日总量：,0.5-1,单位,/kg,体重，根据血糖监测结果调整,2,型糖尿病,患者,每日总量变化较大，在,无急性并发症,情况下，,敏感者,5-10,单位,/d,，,一般患者约,20,单位,/d,，肥胖、对胰岛素敏感性较差者需要量可明显增加,有急性并发症,(,感染、创伤、手术等,),时，对于,1,、,2,型糖尿病患者,应,每,4-6h,注射一次,，根据病情变化及血糖监测结果调整剂量,用法用量,中性胰岛素注射液,适应证,2,型糖尿病,有严重感染、外伤、大手术等,严重应激情况,，以及,合并心、脑血管并发症、肾脏或视网膜病变等,糖尿病酮症酸中毒，高血糖非酮症性高渗性昏迷,长病程,2,型糖尿病，胰岛素血浆水平较低，,经合理饮食、体力活动和口服降糖药,治疗控制不满意者,2,型糖尿病,患者具有口服降糠药禁忌时，,如妊娠、哺乳,等,成年或老年糖尿病发病急、体重显著减轻伴明显消瘦者,妊娠期糖尿病,继发于严重胰腺疾病的糖尿病,对严重营养不良、消瘦、顽固性妊娠呕吐、肝硬化初期,可同时静脉滴注葡萄糖和,小剂量胰岛素,，以,促进组织利用葡萄糖,1,型糖尿病,中性胰岛素注射液,注意事项,(1),青春期儿童,青春期前儿童对胰岛素的敏感性较青春期儿童高，较易发生低血糖,青春期前后应适当减少用量，青春期应,适当增加用量,(,约,20%-50%),老年患者,易出现低血糖,，用药时需特别谨慎，同时应配合饮食治疗及适当的体力活动,孕妇及哺乳妇女,孕妇,(,特别是妊娠中、晚期,),对胰岛素需要量增加，但分娩后则迅速减少,胰岛素不通过胎盘屏障，对胎儿无影响,哺乳妇女使用胰岛素治疗对婴儿无危险，但可能需要降低胰岛素用量,定期检查,长期治疗,用药期间应定期检查血糖、尿糖、尿常规、肾功能、视力、眼底、血压及心电图等，以了解糖尿病病情及并发症情况,个体化治疗,不同患者或同一患者的不同病期，其胰岛素敏感性不同,即使其血搪值相近，其胰岛素需要量也不同，应,按病情需要检测血糖，随时调整胰岛素用量,中性胰岛素注射液,注意事项,(2),胰岛素的需要量可能,增加的情况,胰岛素需要量可能,减少的情况,高热,甲状腺功能亢进症,肢端肥大症,库欣综合征,糖尿病酮症酸中毒,严重感染、外伤、大手术,较大的应激情况，如急性心梗死、脑卒中,同时应用拮抗胰岛素的药物,严重肝功能受损,在肾功能受损时，由于胰岛素在肾脏的代谢和排泄减少，但在尿毒症时由于胰岛素抵抗，其需要量也随之变化，应监测血糖调整用量,腺垂体功能减退症、甲状腺功能减退症,其他，如腹泻、胃瘫、肠梗阻、呕吐及其他引起食物吸收延迟的因素等，胰岛素应酌情减量,按病情需要调整胰岛素用量,胰岛素注射液,为,胰岛素,(,猪或牛,),的灭菌水溶液,短效型制剂,皮下注射,静脉注射,起效时间,0.5-1h,10-30min,达峰时间,2-4h,15-30min,持续时间,5-7h,0.5-1h,半衰期,2h,5-10min,适应证、注意事项、用法用量同中性胰岛素注射液,用于治疗,中、轻度糖尿病,患者,重症须与正规胰岛素合用,有利于减少每日胰岛素注射次数，控制夜间高血糖,低精蛋白锌胰岛素注射液,采用,经层析纯化的高纯度,猪胰岛素和,适量,的硫酸鱼精蛋白、硫酸锌配制而成的中性无菌混合液,中效型制剂,，,注射给药后缓慢释放出胰岛素,皮下注射后吸收缓慢而均匀，,2-4h,起效，,6-12h,血药浓度达峰值，作用持续时间为,18-28h,注意事项同中性胰岛素注射液,适应证,低精蛋白锌胰岛素注射液,用法用量,以后,根据病情及血糖、尿糖,等情况而,调整剂量,初始治疗一般,4-8,单位,/,次，早餐前,30-60min,皮下注射，,一日,1,次,，必要时可于晚餐前再注射,1,次，剂量为早餐前的,1/2,成人：,皮下注射,如果用量,超过,40,单位时，,应,分,2,次,进行给药,精蛋白锌胰岛素注射液,含有,过量的鱼精蛋白,长效型制剂,皮下注射后吸收缓慢而均匀，,3-4h,起效，,12-24h,血药浓度达峰值，作用持续时间为,24-36h,禁用于胰岛细胞瘤患者,注意事项同中性胰岛素注射液,用于治疗,中、轻度糖尿病,患者，以减少每日胰岛素注射次数，控制夜间高血糖,根据病情需要与短效胰岛素合用,适应证,精蛋白锌胰岛素注射液,用法用量,以后,根据病情及血糖、尿糖,等情况而,调整剂量,初始治疗一般,4-8,单位,/,次，一日,1,次,，,早餐前,30-60min,皮下注射,成人：,皮下注射,有时需要于晚餐前再注射,1,次，剂量根据病情而定，一般,每日总量,10-20,单位,精蛋白锌胰岛素注射液,(30R),30%,中性猪胰岛素,(,短效,)+70%,低精蛋白锌猪胰岛素,(,中效,),的混悬液,预混型制剂,皮下注射后吸收缓慢而均匀，,2-4h,起效，,8-12h,血药浓度达峰值，作用持续时间为,18-24h,适应证、注意事项同中性胰岛素注射液,每日,早餐前,30-60min,皮下注射,一次,有时需于晚餐前再注射一次,必须时可与胰岛素混合使用，剂量根据病情而定,用法用量,重组人胰岛素注射液,利用重组,DNA,技术,生产的人胰岛素，与天然胰岛素有相同的结构和功能,短效型制剂,一般注射后,30min,起效，,1-3h,血药浓度达峰值，作用持续时间为,4-8h,适应证、注意事项同中性胰岛素注射液,皮下注射,一般,每日,2-3,次,，,餐前,30min,注射,1,型糖尿病：每日,0.5-1,单位,/kg,体重,，,井根据血糖监测结果调整,2,型搪尿病：用量变化大，一般用量为,20,单位,，并根据患者需要调整,用法用量,精蛋白重组人胰岛素注射液,为生物重组人胰岛素的一种，主要成分为鱼精蛋白和重组人胰岛素,中效型制剂,皮下注射后吸收缓慢而均匀，,注射后生效缓慢，,8-12h,血药浓度达峰值，作用