小儿术后监护和镇痛

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,中山大学附属第一医院,牛丽君,小儿术后监护和镇痛,一般处理原则,所有小儿术后均应送入,PACU,转运途中,头颈伸展开放气道（平卧,/,侧卧位）,吸氧并监测,SpO,2,（除外）,假如气道状况不稳定，则不能离开手术室,假如患儿有上呼吸道感染史，则转运途中发生低氧血症的风险明显增高,一般处理原则,在,PACU,所有患儿均应通过面罩吸入湿化氧气直到清醒，吸空气可以维持足够的,SpO,2,如果气道存在可疑问题，麻醉医师不应离开,需要口咽通气管保持呼吸通畅就意味着需要麻醉医生在床旁,小于,3,个月的患儿，鼻腔受阻可能不能很快的转为经口呼吸，需要鼻咽通气管,/,口咽通气管,SpO,2,应当连续监测直至患儿完全清醒离开,苏醒评分和生命体征均应记录在案,PACU,麻醉医生的工作,交接：内外科情况；手术并发症及处理；麻醉方式，并发症及处理，抗生素、镇静剂、止痛剂、肌松药及拮抗药的使用时间，剂量；出入量,完成麻醉记录，包括转入,PACU,时的生命体征,开出,PACU,医嘱，包括镇痛及止呕医嘱，,静脉输液和呼吸治疗,医嘱,确定接收护理记录上记录了患儿进入,PACU,时的生命体征,留在,PACU,直至患儿可以安全的交给,PACU,的护士,患儿父母,患儿开始清醒，生命体征平稳，疼痛得到一定的控制，可将父母带到床旁（除外特别焦虑，挑剔的）,减少哭闹、镇静剂的使用,辨别哭闹的原因,氯胺酮麻醉后的复苏,安静、光线较暗的环境，声光的刺激最小,出现精神错乱,/,幻觉：,咪达唑仑,0.05-0.1mg/kg,iv;,地西泮,0.1-0.2mg/kg,iv,PACU,并发症,喉痉挛,术后喘鸣,躁动,寒战和肌肉强直,恶心呕吐,PACU,滞留,喉痉挛,常见于咽喉出血、水肿、分泌物多、上呼吸道感染,处理：,托下颌，面罩正压通气,琥珀胆碱,0.2mg/kg,Propofol 2-3mg/kg,气管插管,并发症：非心源性肺水肿（正压通气、氧疗、利尿、限液、消泡）,术后喘鸣,常发生于拔管后,30-60min,病因：,声门下水肿：内窥镜检查、哮喘、新生儿、导管过大、术中搬动头部,唐氏综合症,处理：,湿化给氧,+,地塞米松静注,消旋肾上腺素雾化吸入（反跳性肺水肿）,再次插管：小管，可闻及漏气,躁动,最常发生于,2-6,岁，七氟醚？,未清醒,+,不良刺激（疼痛、尿管、鼻腔填塞、约束、与父母分离）,处理：丙泊酚、芬太尼、右美托咪啶、可乐定、,NSAIDs,儿童躁动评分量表,寒战和肌肉强直,伴或不伴低体温,增加代谢和氧耗,严重的寒战和肌肉强直可影响手术效果（骨折复位）,处理：曲马多（,0.5mg/kg,）、哌替啶（,0.25mg/kg,iv,）、右美托咪啶（,0.5ug/kg,）,恶心呕吐,手术因素：眼耳鼻喉,药物因素：阿片类、笑气、麻醉气体、新斯的明,其它：脱水,恶心呕吐,预料中的,PONV,：预防,丙泊酚；,避免使用笑气，避免随意使用阿片类药物；,局部止痛；,大量补液（,20-30ml/kg,）；,复合止呕（昂丹司琼,+,地塞米松）,预料之外的,PONV,：,止呕药,对症处理,恶心呕吐,小儿止吐药剂量,地塞米松,62.5-150ug/kg,最大剂量,8mg,昂丹司琼,50-100ug/kg,最大剂量,4mg,格拉司琼,40ug/kg,最大剂量,0.6mg,甲氧氯普胺,0.15mg/kg,乘晕宁,(,茶苯海明,),0.5mg/kg,最大剂量,25mg,氟哌利多,10-15ug/kg,最大剂量,1.25mg,PACU,滞留,没有完全清醒或没有完全从麻醉药物的效应中恢复,-,延长,PACU,停留时间（至少,30min,）,5kg,，通常要延长,PACU,停留时间或转入,PICU,警惕术后并发症,在,PACU,停留时间,1h,，必须做深呼吸和咳嗽的练习，每小时重复,所有患儿均需有麻醉医生签字方可离开,PACU,发生麻醉并发症的患儿在离开前需麻醉医生的再次评估,疼痛管理,我们依然对小儿的疼痛治疗不足,疼痛评估（客观、统一、综合）,婴幼儿：生理及行为指标,呼吸急促、心动过速、血压升高,表情、姿势、哭闹,年长儿：视觉模拟评分（,8,岁）,患儿的自我评估最具价值，有时也很不可靠,青少年心理和情感因素对疼痛反应的影响,超过了低龄的儿童,CRIES,评分表（,0-1,岁）,0,1,2,哭泣,无,哭泣声音响亮，音调高,不易被安慰,维持,SpO2,95%,是否吸氧,否,氧浓度,30%,氧浓度,30%,循环体征,HR,和,BP,术前,HR,和,BP,较术前升高,20%,HR,和,BP,较术前升高,20%,表情,无特殊,表情痛苦,表情非常,痛苦，呻吟,睡眠困难,无,经常清醒,始终清醒,婴幼儿疼痛评级表,(FLACC,等级,),（,2,个月,-7,岁）,项目,0,1,2,面部,无特定表情或,有笑容,间或出现痛苦表情或皱眉，退缩，（对刺激等）不表现出兴趣或欲望,频繁或持续性,牙关紧闭，,下颌颤动,腿部,正常体位或呈,松弛状态,紧张，多动，紧绷,踢腿或蜷缩,行为活动,平静卧床，,正常体位，活动自如,辗转反侧,（反复改变体位），紧绷,身体呈弓状卷曲，僵硬或抽动,哭闹,不哭闹,（清醒或睡眠状态）,呻吟或呜咽，,间或抱怨性哭闹,持续性哭闹、,尖叫或抽泣，,经常抱怨性爆发,可慰藉性,满足，放松,抚摸、拥抱或讲话,可分散、转移疼痛,难以慰藉或安慰,面部表情疼痛分级,婴幼儿（,3-7,岁）,学龄儿童和青少年,疼痛管理,术后止痛,全身性止痛药,局部或区域镇痛,监测呼吸次数,和血氧饱和度,自控镇痛,护士,/,家长控制镇痛,全身性止痛药,对乙酰氨基酚,10-20mg/kg,口服，,q6h,30-40mg/kg,(?),直肠给药，,q6h,布洛芬,5-10mg/kg,口服，,q6h,曲马多,1-2mg/kg,iv,，,q4-6h(0.5-1mg),吗啡,0.1-0.2mg/kg,im/iv,q2-4h,（肌注仅在麻醉作用下使用）,氢吗啡酮,0.005-0.015mg/kg,，,iv,，,q4h,氢考酮,0.1-0.2mg/kg,iv,q6h,全身性止痛药的一般剂量,全麻苏醒前即使用首量,对乙酰氨基酚,弱的镇痛和解热药,(,镇痛剂量退热剂量,),对小手术可提供满意的镇痛和退热,停用镇痛泵后的过渡,对婴幼儿安全,大剂量可致肝衰，每日最大剂量,90-100mg/kg,对于衰弱的患儿即使减量，仍可致肝衰，应避免使用,不会增加手术出血,大手术后可与阿片类药物联合使用,直肠给药在,60-80min,内不能达峰浓度，应在诱导后立即给予；手术时间过短不宜直肠给药,对乙酰氨基酚栓不能切开使用（所有的栓剂切开后，会导致药物不能均匀释放）,布洛芬,可致胃肠不适（恶心、呕吐、腹泻）,抗血小板聚集，增加术后出血,不宜用在扁桃体手术的术后镇痛,吗啡,镇静、镇痛、欣快感,持续泵注（严格的监护）,1,岁，负荷剂量,0.05mg/kg,iv;,持续,5-15ug/kg/h,1,岁，负荷剂量,0.1mg/kg,iv;,持续,10-30ug/kg/h,PCA,（严格的监护）,5,岁，,0.1-0.2mg/kg,iv,；直至疼痛缓解，患儿安静,PCA 10ug/kg,Locktime 7-10min,不良反应,恶心呕吐：异丙嗪,0.25-0.5mg/kg,昂丹司琼,0.1mg/kg,，纳洛酮,0.25ug/kg/h,过度镇静：纳洛酮、复苏囊、氧气,警惕,-,病房医生在不了解和不知情的情况下追加了止痛药,氢吗啡酮：长效,T1/2=2.5h,，药效是吗啡的,5-8.5,倍，可作为吗啡术后镇痛的备选,氢考酮：最常用的用药方式,-,口服,曲马多：,1-2mg/kg,iv,，对于腺样体、扁桃体术后镇痛效果良好；对于,OSA,可能特别有用,局部或区域镇痛,强烈提示,外周神经阻滞的并发症,少于轴索阻滞,外周神经阻滞或局部浸润,最大剂量：,单次：布比卡因,2mg/kg,罗哌卡因,3mg/kg,持续输注：布比卡因,0.2mg/kg/h,罗哌卡因,0.4mg/kg/h,没有合适的神经阻滞就局部切口浸润,椎管内阻滞,骶管阻滞镇痛适用于腹部、会阴、下肢术后镇痛,胸腰段硬膜外镇痛适用于胸部、腹部、会阴、下肢术后镇痛,婴儿对布比卡因的代谢减慢，输注速度宜慢,小婴儿单次用药比持续用药安全,所有小儿必须持续监护，警惕局麻药中毒等不良反应,硬膜外、骶管阻滞建议剂量,布比卡因,负荷剂量,0.25%,0.5ml/kg,泵注剂量,(,负荷剂量后立即,开始泵药,),儿童,0.4-0.5mg/kg/h,浓度,0.125%,，速度,0.3ml/kg/h,婴儿,0.25mg/kg/h,浓度,0.125%,，速度,0.3ml/kg/h,新生儿,0.2mg/kg/h,(,48h),浓度,0.1%,，速度,0.2ml/kg/h,硬膜外、骶管阻滞建议剂量,罗哌卡因,负荷剂量,0.2%,，,0.5ml/kg,泵注剂量,0.0625%-0.125%,，,0.3ml/kg/h,左旋布比卡因,负荷剂量,0.25%,，,0.5ml/kg,泵注剂量,0.0625%-0.125%,，,0.3ml/kg/h,左旋布比卡因加入芬太尼并没有益处,硬膜外、骶管阻滞建议剂量,浓度,首量,维持,剂量,冲击,剂量,锁定,时间,吗啡,10ug/ml,0.1-0.3ml/kg,0.1-0.3ml/kg/h,0.1-0.3ml/kg,20-30min,芬太尼,2ug/ml,舒芬太尼,0.5ug/ml,吗啡单次剂量,0.01-0.1mg/kg,0.03mg/kg,是最有效、最常用的剂量，更大剂量通常会导致不良反应,硬膜外使用吗啡常见并发症,瘙痒：,1-2ug/kg,或,1-2ug/kg/h,，,iv,尿潴留：导尿,恶心呕吐：止呕药、甲氧氯普胺、纳洛酮、东莨菪碱片,呼吸抑制：,不常发生，也可能延迟，发生在硬膜外使用吗啡,24h,后,嗜睡、呼吸过缓是最可靠的早期征象,麻痹性肠梗阻：少见，但持久,护士节快乐,