二级中医医院评审指标解析(护理部分)

,二级中医医院评审标准解读 护理部分,1,中医护理,护理质量管理,主 要 内 容,1,第六章 中医护理（60 分）,时间要求：,前三年 20112012-2013,近一年目前至去年同期,本年度-2013,上年度-2012,6.1参照中医医院中医护理工作指南（试行）开展中医护理工作。（22分）,检查、评分方法：,查阅相关资料并抽查1项措施的落实情况;,无相关计划和措施，不得分；,措施未落实，每项扣1分。,制定落实指南的计划与具体措施（可体现在医院年度工作计划中）。,准备要点：,2011,、,2012,、,2013,年医院和护理部年度工作计划,医院中医护理发展规划,落实,指南,的具体措施,检查、评分方法：,查阅相关资料。,护理管理部门的职能不明确，扣1分；,主管院长、护理部主任、护士长的职责不明确，每人扣0.5 分。,准备要点：,明确护理管理部门的中医护理管理职能和管理人员职责。,护理部管理职能,各级护理管理人员工作职责,护理人员掌握自己的工作职责、岗位职责,实地考查，并抽查近3个月护理人员排班表；,病房护理人员总数与病区实际开放床位数的比例不符合要求，不得分。,准备要点：,病房护理人员总数与病区实际开放床位数的比例达到0.4:1的要求。,检查、评分方法：,全院实际开放床位数,全院护理人员总数及病房护理人员总数,随机抽查,1,个病区排班,查阅培训计划及中级、初级护士技术档案各2份。,无计划或计划中未体现中医药内容，不得分；,计划未落实或原始资料记录不全面，每份技术档案扣0.5分；,培训内容与学时不符合要求，每份技术档案扣0.5分。,护理人员中医药知识与技能培训计划,护理人员中医药知识与技能培训课程安排表,接受 中医药知识与技能培训护理人员名单,护理人员中医药知识培训课件,护理人员中医药知识培训笔记（与课程、时间必须相符）,护理人员接受中医药知识培训后学分证、结业证复印件,制定护理人员中医药知识与技能的培训计划，体现不同层次人员的培训内容与学时要求，定期考核，措施到位。,检查、评分方法：,准备要点：,抽查2个科室，查阅相关资料并实地考查；,医院未开展中医护理技术操作，不得分；,科室开展中医护理技术项目少于2项，每科扣1 分。,准备要点：,积极开展中医护理技术操作，科室开展中医护理技术项目不少于2项。,检查、评分方法：,科室开展的所有中医护理技能操作项目必须有医嘱；,科室中医特色护理技术及中医特色护理技术项目一览表；,科室中医特色护理技术项目相关资料；,科室开展情况记录（中医护理工作量统计表等）,科室开展推行中医特色护理技术项目的工作评价、分析改进,此项为关键性核心指标，资料必须齐全、符合临床工作实际、护士熟练掌握应用，病人评价满意，效果好。,开展中医特色护理质量评价工作。,查阅上年度相关资料；,未开展中医特色护理质量评价工作，不得分；,记录不完整，扣1分。,检查、评分方法：,中医护理质量评价标准；,中医护理质量评价内容按,中医院护理工作指南,要求；,评价原始记录、分析、改进材料；,准备要点：,建立护理与医务、药剂、后勤等相关部门支持开展中医护理工作的协调机制，并定期（至少每年1次）召开会议。,查阅相关资料；,无会议记录，不得分；,协调机制落实不到位，扣1分。,检查、评分方法：,有定期协调机制；,有会议记录、协调机制落实到位。,准备要点：,6.2执行中医护理常规 技术操作规程，积极开展辨证施护。（17分）,现场抽查2个病区的相关资料。,中医护理常规少于2个，每个病区扣3分；,未组织实施，每个病种扣1分。,科室有,中医护理常规 技术操作规程,科室优势病种,优势病种等常见病中医护理常规,全院各科室优势病种中医护理常规,制定中医护理常规并组织实施。,检查、评分方法：,准备要点：,病区根据专科特色制定中医健康教育处方,采取多种形式，开展有效的康复和健康指导,每一位护理人员必须熟悉掌握本科室优势病种与中医护理常规内容，熟练应用于病人，健康指导到位，方式方法病人容易接受，将书面指导与口头宣教记录相结合。,积极开展专科中医特色护理，包括为患者提供具有中医药特色的康复和健康指导。,检查、评分方法：,抽查,1,个病区，查阅相关资料并实地考查，每个病区访谈,1,名患者。,未开展专科中医特色护理，不得分；,未提供具有中医药特色的康复和健康指导，扣,3,分。,准备要点：,抽查2份相关记录，并实地考查。,未体现辨证施护内容，每份记录扣2 分。,入院评估、护理记录等资料中要体现与该疾病证型相吻合的辨证施护措施,在入院评估等资料中，体现辨证施护内容。,检查、评分方法：,准备要点：,6.3护士掌握本科常见病的中医护理常规和中医护理技术操作，能够提供具有中医药特色的康复和健康指导。（2分）,现场考核2名护士（含1名护士长）。,护士长未掌握本科常见病的中医护理常规，扣3.5分，,护士未掌握，扣2.5分；,掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣0.5分，最多扣2分）。,中医护理技术目录,中医护理技术操作规程,中医护理技术操作详细标准,护士掌握本科常见病的中医护理常规。,检查、评分方法：,准备要点：,护士掌握中医护理技术操作。,按照护理操作百分制打分表进行打分，每项操作得分85但90分，每人扣1分；,80但85分，每人扣3 分；,80分，每人扣5分。,检查、评分方法：,护士能提供具有中医药特色的康复和健康指导。,现场考核2名护士。,护士不能提供具有中医药特色的康复和健康指导，不得分；,内容不完整，酌情扣分（每人最少扣 0.5分，最多扣2分。）,检查、评分方法：,第五章 护理质量管理（35 分）,5.1护理管理组织体系健全，实施护理人员分级管理，明确岗位职责及工作规范，落实责任制护理措施。（6分）,有在主管院长领导下的护理组织管理体系，定期召开护理管理会议，对护理工作中的问题有改进措施。,有目标管理相关支撑资料,有各层次护理岗位职责并有考核原始资料,有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。各层次护理管理岗位职责明确并实行考核。,检查、评分方法：,查阅相关资料。,管理体系不健全，扣,1,分；,未按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责不明确，扣,1,分；,未对各层次护理管理者进行考核，扣,0.5,分。,准备要点：,逐步建立护理垂直管理体系，有相关工作方案。,有护理垂直管理组织体系及实施方案并落实到位。,检查、评分方法：,查阅相关资料。,无逐步建立护理垂直管理体系的工作方案，不得分。,准备要点,实施护理人员分级管理，制定并落实分级护理岗位职责，护理人员知晓,本岗位的职责要求。,有护理人员分级管理制度及实施方案,有各层级护理人员岗位职责及工作要求,检查、评分方法：,准备要点：,查阅相关资料，并现场考核,2,名护士。,未实施分级管理或无岗位职责，不得分,;,护士不知晓本岗位职责，每人扣,0.5,分。,5.2护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护理人员的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。（4分）,护理人力配置原则，实地查看护士分管患者护理级别符合护士能级水平,护理人力弹性调配方案,人员紧急调配预案,有护理单元护理人员的配置依据和原则，依据护理人员能力、专业特点，合理配置护理人力资源，体现护理人员能力与病人危重程度相符的原则。,检查、评分方法：,查阅相关资料，并实地考查。,无配置原则，或每位护理人员平均负责病人数,10,人，不得分；,护理人员能力与病人危重程度不相符，扣,1,分。,准备要点：,有各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定，有执行方案。,查阅上年度相关资料。,无各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定，或无执行方案，不得分。,随机抽查护士长知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容；,各层次护理管理部门有权限紧急调配人力资源；,有护理人员有储备，对储备人员有培训、有调配记录。,检查、评分方法：,准备要点：,5.3根据分级护理的原则和要求实施护理措施，有护理质量评价标准，并定期评估。（10分）,有分级护理制度相关内容;分级护理内容公示;,有护理级别标识、患者护理级别与病情相符；,随机抽查护士知晓分级护理制度、工作规范和工作标准的主要内容。,制定符合医院实际的分级护理制度，护理人员掌握分级护理的内容。,检查、评分方法：,查阅相关资料，并考核,2,名护士；,无分级护理制度,不得分；,不掌握分级护理内容，每人扣,1,分。,准备要点：,科室对分级护理落实情况进行定期检查并有记录。,查阅近1年相关资料，并实地考查。,未定期检查、评价、分析记录，不得分；,少于每月1次，扣0.5分。,检查、评分方法：,查阅近,1,年相关资料，并实地考查。,未进行定期检查或无记录，不得分；,记录不全面，扣,1,分。,主管部门对分级护理落实情况进行定期检查、评价、分析，,对存在的问题及时反馈，并提出整改建议。,检查、评分方法：,分级护理检查标准及记录,分级护理质量评价,准备要点：,5.4实行责任制整体护理，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务，优质护理服务落实到位。（10分）,医院有优质护理服务规划、目标及实施方案，有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。,优质护理服务实施方案；,优质护理服务实施保障措施，措施要切实可行。,检查、评分方法：,查阅相关资料，并抽查,2,项措施的落实情况；,无规划目标及实施方案，或无保障制度和措施及考评,激励机制，不得分；措施未落实，每项扣,1,分。,准备要点：,此项为关键性核心指标，资料必须齐全、符合临床工作实际。,优质护理服务病房覆盖率30%。,查阅相关材料，并实地考查。30%，不得分。,检查、评分方法：,优质护理病房要按优质护理病房建设要求开展工作；,每名护理人员负责病人数量符合要求。,准备要点：,根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护理人员工作中的责任制，护理人员掌握相关的知识，并结合患者实际情况实施护理。,护理人员对实施责任制护理知晓、理解程度；,本科室、本岗位职责要求与履职情况；,抽查护理人员，检查所管患者病情诊疗信息基本掌握程度与基础护理措施到位情况，结合病人实际，给予患者康复和健康指导情况,检查、评分方法：,查阅相关资料，并现场考核,3,名护士。,无实施方案，不得分；,护理人员未掌握相关的知识，未结合患者实际情况实施护理，每人扣,0.5,分。,准备要点：,有危重患者护理常规，护理措施到位，安全措施有效，记录规范.,有完善的护理交接制度，护士在各种护理操作中严格执行,有健全的身份识别制度，危重患者佩戴腕带，护士在护理操作前应至少同时使员工两种患者身份识别方法,知晓患者护理常规、能准确、连续、有效地为患者实施护理,对危重患者评估和安全防范措施,病情危重患者转运有医护人员陪同，并有交接记录,高风险、有创性操作有风险告知制度,及时客观填写危重患者护理记录，符合书写要求,检查、评分方法：,查阅相关资料，并查看,1,名危重患者护理情况。,无常规,不得分；,护理措施不到位、记录不完整，扣,0.5,分。,准备要点：,护士掌握基本护理技术（如静脉输液、口腔护理、测量血压、吸氧等）。,护士对本科室常用基本护理操作要熟练掌握,检查、评分方法：,现场考核,2,名护士，每人考核,1,项记录。,不符合要求，每人扣,1,分。,准备要点：,5.5有手术室、消毒供应中心（室）护理质量管理标准与监测措施。（5分）,建立手术室各项规章制度、岗位职责及操作常规，有考核及记录。,查阅相关资料，并现场考查。,无制度、岗位职责及操作常规，不得分；,未进行考核，扣1分；,记录不完整，扣1分。,检查、评分方法：,手术室相关制度、工作职责；,手术室相关安全核查制度、标本管理制度、交接制度、安全用药制度等；,手术室突发事件应急预案；手术室安全操作规程；,消毒隔离制度；手术室质量管理标准；手术室质量管理监测记录评价；,有考核原始记录。,准备要点：,消毒供应中心（室）建立完善的规章制度、工作职责、工作流程，有护理质量管理与监测的有关规定及措施，质量控制过程的记录符合追溯要求。,消毒供应室规章制度和工作职责；