《门静脉高压症》PPT课件

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,前 言,门脉压力增高，脾大、脾功能亢进-食管胃底静脉曲张、呕血和黑便，以及腹水等。,正常值约1.272.35kPa（1324cmH,2,O），平均1.76kPa（18cmH,2,O）。,在我国90%由肝炎后肝硬化引起的肝窦变窄或闭塞。,1980年以来-肝移植治疗终末期肝病，存活率75%。,解剖概要,肝是身体里唯一享受双重血液供应的器官。,肝血流1500ml分心输出量的20%25%。,门静脉主干由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成。,在肝门处门静脉分支，其小分支和肝动脉小分支的血流汇合于肝小叶的肝窦，然后流入肝小叶的中央静脉、肝静脉，进入下腔静脉。,门静脉系位于两个毛细血管网之间。一端是胃、肠、脾、胰的毛细血管网，另一端是肝小叶内的肝窦。,解剖概要,肝脏血供7075来自门静脉，2530来自肝动脉，由于肝动脉压力和含氧量高，门静脉和肝动脉对肝的供氧比例各占50。,门静脉系统和腔静脉之间有四个交通支。,门静脉与腔静脉之间的交通支,胃底、食道下段交通支:门静脉血流经胃冠状静脉，胃短静脉通过食道静脉丛与奇静脉相吻合；血流入上腔静脉。直肠下端、肛管交通支:门静脉血流经肠系膜下静脉，直肠上、下静脉与肛管静脉丛吻合，流入下腔静脉。腹壁交通支:门静脉经脐旁静脉与腹壁上、下深静脉吻合，血流入上、下腔静脉。腹膜后交通支:肠系膜上、下静脉分支与下腔静脉支吻合。,1胃短静脉2胃冠状静脉3奇静脉4直肠上静脉5直肠下静脉、肛管静脉6脐旁静脉7腹上深静脉8腹下深静脉。,病因和分类,病因:,国内:肝炎后肝硬变、血吸虫性、胆汁 性占前三位,国外:酒精性、肝炎后、胆汁性,肝外门脉阻塞:门脉主干先天畸形、海绵窦样变、腹腔内感染等引起门脉内血栓形成和粘连。,分类:肝内型、肝外型,分类:肝内型、肝外型,肝内型,:分窦前、窦后和窦型三种。,窦前阻塞常见于血吸虫性肝硬化，血吸卵沉积汇管区门脉分支，管腔变窄，周围肉芽肿反应。,肝窦和窦后阻塞常见于肝炎后肝硬化，增生纤维和再生肝细胞结节挤压肝窦，使之变窄或闭塞，导致门脉血流受阻压力增高。肝窦变窄后压力高的肝动脉血直接注入压力低的门静脉小支，使门脉压更高。,肝外型,:肝外门静脉主干血栓形成(肝前)，最常见为脾静脉血栓形成。肝后:布-加氏综合征。,病理生理,脾肿大、脾功能亢进,:脾大,+,外周血细胞减少。脾窦长期充血，脾内纤维组织增生、脾髓细胞增生、单核-吞噬细胞增生和脾脏破坏血细胞功能亢进。,交通支扩张,:主要为胃底食管下端交通支曲张，使粘膜变薄，容易因腹内压增高而破裂出血。其它如出现脐旁及腹壁上下浅静脉怒张、直肠上下静脉丛扩张引起继发性痔。,腹水,:,四因素,低蛋白血症淋巴回流受阻水钠潴留静脉内水分外渗。,临床表现,脾肿大、脾功能亢进,:门脉压升高，脾脏充血肿大。脾功能亢进，如贫血，血细胞及血小板减少等。,呕血和黑便,:曲张静脉破裂出血是门脉高压最凶险并发症，一次出血可达1000-2000ml。肝功损害凝血机制障碍，出血难以自止。大出血、休克和贫血使肝细胞严重缺氧坏死极易诱发肝性脑病。首次出血死亡率25%，2年内50%再出血。,腹水,:肝功能严重受损表现。肝外型肝功正常，一般没有腹水。,其他,:腹胀、食欲下降、肝肿大、黄疸、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、痔。,临床表现,脾肿大,临床表现,交通支开放,临床表现,交通支开放,临床表现,腹水,诊断及鉴别诊断,诊断,:慢性肝病史和三个主要临床表现:脾肿大和脾功能亢进、呕血或黑便、腹水。病史体查实验室检查:血象、肝功能特殊检查:,B,超、食管吞钡,X,线检查、纤维胃镜、血管造影诊断性治疗,确诊,:是肝内还是肝外型；梗阻的原因是什么？有无脾功能亢进？,肝功正常，肝扫描大小正常，质软，一般为肝外型。,如果肝功损害，肝扫描缩小或变形，一般为肝内型。,我国血吸虫病流行区，多为,血吸虫性肝硬化,；在城市以肝炎后肝硬化多见；年老病员应考虑慢性门脉性肝硬化。,鉴别诊断,:胃十二指肠溃疡、糜烂性胃炎、胃癌和呕吐源性食管粘膜破裂等相鉴别。,化验辅助检验,血象,肝功能检查,肝炎病原免疫学,甲胎蛋白检查,辅助检查,B超,辅助检查,CT扫描,辅助检查,吞钡,辅助检查,正常,门脉高压,血管造影,肝功能Child分级标准,1964年Child将肝功分ABC三级，A级为57分，B级89分，C级1015分。,目前常用Child肝功能分级来评价肝功能储备。,Child A级、B级和C级病人的手术死亡率分别为0%5%、10%15%和超过25%。,计分项目,A(1分),B(2分),C(3分),血清胆红素(mol/L),34.2,34.251.3,51.3,血清清蛋白(g/L),35,3035,30,腹水,无,轻,可控制,重,不易控制,肝昏迷,无,轻,重,营养状态,优,良,差、消耗性,凝血酶原时间(延长秒),2,35,5,治疗,基本治疗仍然是内科治疗。,主要是针对曲张静脉出血,、,脾脏肿大及 脾功能亢进,、,大量而顽固性腹水,。,曲张静脉出血是治疗的重点和难点。,消化道出血的非手术治疗,输血输液,防治休克,血管加压素,内镜治疗,三腔管压迫止血,TIPSS（,经颈静脉肝内门体分流术）,内镜治疗,早期为经内镜注射硬化剂止血,近来发展为经内镜曲张静脉结扎及套扎，或联合应用硬化剂治疗和结扎。,优点:,创伤小；可重复治疗；,适用于各肝功能分级病人,非手术治疗,内镜治疗,非手术治疗,三腔管压迫止血,经颈静脉肝内门体分流术(TIPS),是近年来介入放射技术应用于外科临床的一项新进展,适应证,:,曲张静脉破裂出血,肝功能Child分级C级,等待肝移植的晚期门静脉高压症病人,外科手术后复发出血者,非手术治疗,TIPSS,非手术治疗,TIPSS,手术治疗,手术适应症:,食管胃底静脉曲张破裂出血、脾肿大脾功亢进、肝硬化顽固性腹水,外科手术目的,:降低门脉压力、防治食管胃底静脉曲张破裂出血、消除脾肿大脾功亢进。,分流术，降低门静脉压力。,阻断门奇反常血流的断流术，可手术止血。,分流与断流术适用于Child A级、B级。,手术治疗,门体分流术,portosystemic shunts,断 流 手 术,贲门周围血管离断术 (extensive devascularization around the cardia),门腔静脉端侧分流,门腔静脉侧侧分流,肠系膜上-下腔静脉分流,中心性脾肾静脉分流,分流手术的特点,优 点,缺 点,降压效果明显,利于控制腹水,手术难度较大,血管吻合口并发症,肝性脑病,限制性门腔静脉分流术,远端脾肾静脉分流,Warrens术,断流术,断流手术方式很多，阻断部位和范围也各不相同。,其中以贲门周围血管离断术最为有效，不仅离断了食管胃底的静脉侧支，还保证了门静脉入肝血流。,断流术的特点,优 点,缺 点,即刻止血效果好,手术操作简单,门脉降压效果不确切,复发出血率高,单纯行脾切除术,严重脾肿大，合并明显的脾功能亢进，最多见于晚期血吸虫病，也见于脾静脉栓塞引起的左侧门静脉高压症。,对于这类病人单纯行脾切除术效果良好。,Child C级用原位肝移植可标本兼治,最彻底治疗门静脉高压症的手术方法。,适用于其他各种治疗方法失败的病人，尤其是原发肝病已处于终末期的病人。,国外5年生存率可达70%。,预防肝炎是杜绝肝硬变的根本环节！,谢谢！,活在流光里的古城昭化古城是一座十足的弹丸之城，虽然小却精致，坚固，雅逸，它枕翼山而襟带嘉陵江，地势平缓，随势建成九街十八巷，“丁”字形的街巷随意织成路网，连接着东西南北的商铺与院落。古城聚居着数百人家，院落连苑，粉墙黛瓦，古色古香。就地取材，街道铺着一色的青石板，铺张接续严丝合缝，整饬，洁净，清爽，三横两纵自成章法。这里是播撒希冀与挥霍锦瑟华年的舞台，吹吹打打的队伍不知伴送了多少火红的花轿。除了好看外，规整的石板无形中充当了官员、轿夫与市民通行的交通标识，使相对狭窄的街道来往有序，大路朝天，一人半边。据说，旧时的规矩，县太爷卸任时要向接替者交接青石板的数量，若少一块就得用自己的俸禄予以修补。如此代代相传，青石板受到了特别的呵护，岁月悠悠却不曾老去。一次次行走在清爽锃亮的青石板上，穿梭在熙熙攘攘的人流里，鞋底传来的足音，宛若青石板与自己的亲密私语。这样的声响从“日中为市”一路走来，带着巴部落朴拙的基因和蜀苴侯自足的气息，过了一春又一春，一年又一年，前延后续，三国、两晋、大唐、宋元明清或者是民国，熟悉而又陌生，前尘往事好像就在昨天。在蒙蒙细雨的天气里，似雨非雨，不用张伞，青石板洇湿了却没有流水，一眼看过去，白白亮亮的一片，映出两旁的店铺和人影。一抬头，远处是如画的屋宇与翘檐，参差错落，写意在天宇空灵的画布上，清丽幽眇。还是雨天，青石板街巷的上空漂浮着浓得化不开的云雨，门前的老瓦当上断断续续地滴下一行行的水珠，悠悠地敲打着宁静而优雅的流光。东门土巷子、西门斜巷子、衙门古巷子，幽深，悠长，青石板平平仄仄一直延伸到巷子的尽头，几枝红艳的桃杏从矮矮的院墙偶尔伸出那么一枝两枝来，蓄着露，泛着香，含着情，幽怨惆怅。别有韵致的明清建筑是古城凝固的音乐，轻拢慢捻着多彩的乐章。房屋鳞次栉比，城府幽深。街坊院落比邻，随势起落。天井上空的瓦檐切割下一块规整的阳光，檐下置放着月形或者方形的青石水缸，雕龙刻凤，清澈的水面上漂浮着几朵精美小巧的睡莲，白的或者红的，意态袅娜；庭中奇树，花叶滋荣，几枚奇崛的紫薇花或者是青碧的柑柚掩映着古老的花窗，暗香浮动，累累硕果从初夏一直挂到深冬，自成景致。一道门屏隔开了喧闹的尘世，把院落分出了里外，自成一统，居此既养身也养心。夕阳的最后一抹余辉扫过鳞鳞坡瓦和城墙的垛口后，慢慢消弭，古城呈现出另一番迷人的景象。街上行人不多，灯笼透出混沌的光，暧昧的绯红剪出屋脊、墙垛、飞檐和铺面的轮廓，一轮皓月挑在城楼的肩头。此时，最好去逛几家别致的书屋、字画裱褙铺、古董奇石行，或者在荫翳百丈的大桑树底下听一段久违的评书，到东街敲一块黏黏的麻糖衔到嘴里，往太守街乐楼看一场傩戏表演，去临清门观一回鼓角争鸣的马战。城墙苍然屹立，汉代土夯的，明代石砌的，虽连体但代际分明。风雕雪蚀，荆棘见缝插针乘隙而入，滋长成坚壁高墙的丛丛毛发与冉冉胡须。荣枯咫尺，让人窥见了时光的深处。（任国富 文凌云 作者就职于四川省广元市昭化区委宣传部）,